В конце встречи участники смогли задать Л.В. Образцовой свои вопросы по теме доклада и случаев из собственной практики. Мы приводим запись обсуждения
О. Черникова: Любовь, здравствуйте! Такой вопрос. Вот вы говорили про пограничное расстройство личности и [принцип] убеждения. У меня сейчас в работе женщина, у нее очень сложный ребенок. Сложный в смысле заболеваний, девочке 17 лет, у нее ДЦП и еще разные сопутствующие заболевания. И у нее тоже повреждения, она на руках, на ногах что-то такое себе делает. Я хотела спросить: это совмещается? У нее очень большая нагрузка, она ребенка обслуживает, всякие процедуры делает, врачам показывает, у нее еще мама там пожилая, хозяйство… Это совмещается с пограничным расстройством личности?

Л. Образцова: Сейчас я поясню. Здесь вопрос такой, что расстройство личности мы ставим уже в сформированном зрелом возрасте, когда видно, что такие модели поведения, деструктивные с самоповреждениями, уже стойко себя проявляют не только в детско-подростковом возрасте, но когда уже где-то 18-21 год. Официально с восемнадцати, но с учетом определенной сейчас склонности к эмоциональной незрелости детей и подростков можно этот период растянуть. А в детско-подростковой психиатрии пока вот такие кардинальные диагнозы не ставят, подобное поведение называют пограничным уровнем реагирования.

О. Черникова: Нет-нет, это мама повреждает себя.

Л. Образцова: А, мама! Не девочка? Я не так поняла, простите.

О. Черникова: Нет, мама. Я просто сказала, что у нее, она выполняет очень много таких действий, которые требуют ответственности, а потом у нее такая вот есть реакция…

Л. Образцова: Эта реакция именно относится точно к пограничному уровню реагирования. Для того, чтобы установить критерий, что это расстройство личности, нужна совокупность всех остальных, потому что я понимаю, что в остальном она, наоборот, достаточно взрослая и организованная. Соответственно, возможно, эти способы она использовала сама в детском возрасте, когда ей было тяжело, а сейчас вспомнила и стала делать механически. Но в любом случае реакция ее на стресс протекает с нарушениями, с самоповреждением. Да, это расстройство адаптации. Или это в рамках пограничного расстройства личности, потому что оно может сглаживать. Т.е. может быть такое, что более ярко у нее все симптомы проявлялись в юном возрасте, а в процессе взросления, приобретения каких-то обязательств она гармонизировалась, становилась более взрослой. Но, к сожалению, если у человека есть самоповреждения, тут две жесткие рекомендации. Порекомендуйте ей обратиться к психиатру, и все-таки если человек наносит самоповреждения, рекомендуется очная психотерапия, а не онлайн. Ну, там есть больше каналов восприятия, не является ли это угрожающим и уже переходящим в суицидальные действия.

О. Черникова: Спасибо большое.

Л. Кононенко: Здравствуйте, Любовь Вячеславовна, очень приятно! Спасибо большое за эту лекцию. У меня вопрос возник. Вы сказали, что этой маме было бы лучше, если бы она пришла не онлайн, а в кабинет. Это про что? Про то, что мы можем больше увидеть тогда, или про то, что для нее тут больше контакта и ей это лучше?

Л. Образцова: И то, и другое. Если мы подозреваем все-таки пограничные черты, то это очень глубокие поломки привязанности. В любом случае… Ну, там [...] дезорганизованную или амбивалентную привязанность. Если она структурирована, то больше, наверное, амбивалентная. Соответственно, действительно, вы совершено правы, что тут кроме медицинского аспекта есть психотерапевтический.

Л. Кононенко:
И тот, и другой. Понятно. Спасибо. Есть ли еще какие-то показания для каких-то расстройств или симптомов, чтобы встречи были в кабинете, а не онлайн?

Л. Образцова: Все, что касается суицидального риска. Если где-то в истории болезни… Опять возвращаясь к теме, у людей со всеми практически расстройствами бывают обострения и ремиссии. В ремиссии они такие же, как и все остальные люди, у них те же проблемы, они придут к вам на консультацию. Но ведь у них, к сожалению, может обостриться [биологическое] заболевание. А при личном контакте больше шансов увидеть, что что-то изменилось, какие-то симптомы. Это не то чтобы жесткое правило, а в плане рекомендаций, потому что на стабильной фармакотерапии даже дистанционно занимаются с пациентами шизофренического спектра психологи, которые при стационарах, они понимают особенности. Но если в какой-то момент идет подозрение на самоповреждающее действие или суицидальный риск, это лучше перевести в очный формат. Если у клиента, у которого подозревали пограничное расстройство личности, его и правда подтвердили специалисты, кроме индивидуальной психотерапии важно пройти групповой тренинг DBT-навыков. Это дополнительно, это не отменяет индивидуальной работы, это именно для решения вопросов с нарушением эмоциональной регуляции. Вот эти всплески эмоций и коммуникации. В группе они их отрабатывают друг с другом. На индивидуальной психотерапии решаются вопросы как раз с особенностями раннего периода, травм, построения актуальных отношений, а там уже как бы это будет [...] на практике навыков. Такой тренинг — это короткое количество занятий, ну, как во всех этих вариантах КБТ, DBT, т.е. более организованных. Но это тоже может помочь снизить риск самоповреждающего и суицидального поведения, если люди научатся другим способом контроль над эмоциями держать.

Л. Кононенко: Совладание, да. А в острой травме? Вот когда человек получил какое-то известие, и он в острой травме. У меня недавно был такой случай, это лучше в кабинете, все равно? Я понимаю, что в кабинете всегда лучше в любом случае…

Л. Образцова: Я думаю, начальный этап лучше. Потом, когда состояние будет более стабильным, для поддержания можно будет переводить в онлайн-формат. У меня есть психотерапевтическое образование, но больше я занимаюсь фармакотерапией и тоже с этим сталкиваюсь. Часто именно утрата, горе, совершил суицид близкий родственник или от ковида умер кто-то из родственников… Человек в острой реакции боли может даже у психиатра прорыдать всю первую консультацию, потому что уже острая стадия переживания. И здесь близкий контакт помогает лучше решать и структурировать. Но когда самый острой этап прошел, ну не знаю, там, месяц-два, то можно переводить в онлайн-формат.

Л. Кононенко: Спасибо. Понятно, что живой контакт сам по себе тоже может быть…

Л. Образцова: Да-да-да! Опять же, в большинстве случаев для консультации людей с легкими и средними депрессиями, с какими-то незначительными личностными расстройствами — тут и онлайн-формат проходит. С людьми с ПРЛ — сложности. Если компенсированный ПРЛ без агрессивного поведения, можно онлайн. Если есть, вот как описывала коллега, самоповреждения, то лучше переводить в офлайн.

Л. Кононенко: Спасибо большое.

С. Плотникова: Здравствуйте! Я слушала вас внимательно, конспектировала, психические расстройства тоже внимательно послушала, мне они все знакомы. Но у меня возник вопрос. Вы не затронули тревожное расстройство. Какие могут быть трудности в партнерских отношениях при тревожном расстройство? У меня есть клиентка, которой поставили генерализованное тревожное расстройство, можно несколько слов сказать?

Л. Образцова: Конечно, скажу. Я специально не включила в перечень этих расстройств тревожное расстройство и анорексию, сейчас объясню почему. Потому что все перечисленные расстройства имеют как бы общие механизмы возникновения — это биопсихосоциальная концепция. Т.е. сочетание факторов стресса, которые инициируют, психологической подоплёки, которая развита где-то больше, где-то меньше, и потом уже какой-то биологической дисфункции работы мозга, или полностью обратимой, или там возможно [регрессировать без последствий]. А тревожное расстройство и анорексия могут быть очень разнородными, от ситуаций, которые имеют какие-то невротические основы под собой, где достаточно психотерапевтических консультаций, и вплоть до бредовых вариантов, как анорексия, которая не поддается переубеждению и там нужно медикаментозное лечение.

Соответственно, с тревогой. Одно дело — генерализованное тревожное расстройство, всех же беспокоит, что что-то с кем-то случится, воображение рисует картины, но при этом человек функционален. А другой человек десять лет не выходит из дома, потому что у него есть тяжелые страхи. Вот с ним-то как раз только в онлайн-режиме и возможны какие-то консультации. Т.е. здесь нужно именно больше этому времени уделить. Возвращаясь к вашему вопросу. Если это как раз спектр для легкого генерализованного тревожного расстройства, влияет он только в той степени, что тревожный партнер может индуцировать другого, особенно если у того склонность к тревоге, и они могут оба впасть в катастрофизацию. Или, наоборот, если другой партнер более спокойный, его могут раздражать какие-то избыточные опасения и тревожные реакции партнера. Если эта тревога соответствует нормальному уровню нашей жизни… Как для анализов крови есть диапазон нормы, для тревоги тоже есть условный диапазон нормы, как она проявляется.

Соответственно, вот эта тонкая грань, где та тревога, которая еще в психологическом, с которой человек может совладать и работать, но он просто не хочет, и партнер злится обоснованно, т.е. он недоволен, что просто его вторая половина не хочет ничего делать, чтобы успокоиться, и та грань, где это уже перешло в категорию генерализованного тревожного расстройства и это уже связано с нейрохимическими нарушениями и необходимостью назначения препаратов, – другая. Получается, что ведь для [...] у вас такая же, как с депрессиями. Там человек не властен, сам человек не может заставить себя быть активным, вовлеченным, действовать с энтузиазмом, потому что у него истощились вещества. А при ГТР они истощились и нарушились так, что мозг из всех эмоций выбирает, условно, реагировать тревожно, а все остальное – радость и удовольствия — уходит, т.е. там бесконечные потоки тревоги.

Получается, что партнер часто не понимает, требует это прекратить, взять себя в руки, работать над собой. Или, наоборот, если тревожность уже такая, что приводит к избеганию каких-то ситуаций, например поездок в метро или выходов на улицу, он может избыточно этому потакать, т.е. создавать комфортные условия для партнера. С одной стороны, человек с ГТР не будет сталкиваться с теми ситуациями, которые для него тревожны, но с другой – это ограничивает максимально образ жизни. Работа только из дома, не ходим в рестораны, не ходим к друзьям, только друзья приходят к нам в гости, если вообще приходят, ездим только на такси или на личном автомобиле. Соответственно, здесь со стороны партнера есть как бы две группы противоположных реакций: либо непонимание, неприятие, осуждение этого состояния с требованием его немедленно прекратить, либо может быть избыточное потакание и восприятие тревоги как неотъемлемой части личности человека. Вот какая тревожная у меня супруга, вот такая она с хрупкой психикой, поэтому пусть сидит дома, не работает и никуда не ходит, раз ей тяжело. А это как бы закрепляет избегающее поведение. Т.е. в основном в этом плане. Редко тревога может послужить поводом именно к расставанию, скорее это провоцирует конфликт и дисфункцию в отношениях и перераспределение ролей.

Я немножко отвлеклась, недоговорила, чем опасно смещение ролей. Человек с тревогой, как человек с депрессией, находится чаще в позиции внутреннего ребенка и требует опеки от партнера. Это очень сильно нарушает сексуальный компонент коммуникации. Когда один партнер в позиции родителя, а другой — ребенка, у них отношения семейные, но там уходит либидо, страсть и какие-то более равные партнерские взаимоотношения. Они могут обратиться с тем, что при тревоге и так снижается либидо, а при смещении ролей чаще всего такая пара будет жаловаться еще на сексуальную дисфункцию в своих отношениях.

Извините, что долго, просто сложный вопрос.

С. Плотникова: Нет, спасибо большое, спасибо.

Л. Образцова:
Но, конечно, когда тревога такого уровня, что человек там в панике бегает по квартире, то тут вопрос как с биологическими расстройствами: немедленное обращение к психиатру и назначение медикаментозного лечения. Тут, я думаю, партнер и сам поймет, что вот уже совсем неадекватная ситуация и поведение. Ну, т.е. при ГТР рекомендации близки, как при депрессии, просто они немножко имеют другой акцент – акцент по проблемам, которые, как вы правильно заметили, есть в отношениях, а рекомендации там те же самые: индивидуальная психотерапия при легком уровне, присоединение медикаментозной при сложном, поддержание установки на лечение, если все-таки оно нужно, чтобы человек эту установку «я должен сам справиться с тревогой» отложил на момент, когда закончится курс медикаментозного лечения.

И при ГТР как раз можно не прерывать процесс парной терапии, в отличие от депрессии, ну, если тревога не очень выраженного уровня, потому что в целом даже, наоборот, эти занятия будут усиливать эффект от индивидуальной и медикаментозной психотерапии. Различие еще в этом.

С. Плотникова: Спасибо.

А. Дорохова:
Есть ли еще вопросы? Нет? Тогда мы можем перейти к вопросам, которые прислали слушатели.

Л. Образцова: Сейчас я открою. Там несколько разнородные вопросы, на часть из них уже были ответы, а часть нужно будет обсудить. Я прямо начну по порядку.

Первый вопрос (прим.: из чата): Методы работы с семьями с детьми с психотическими заболеваниями. Сразу могу сказать, что это тема в принципе, можно сказать, даже для курса обучения, потому что слово «методики» все-таки подразумевает… Они существуют, но все равно, даже если вы не работаете именно с такими случаями, они могут прийти в клиентскую практику. Здесь я хотела бы дать общие какие-то комментарии и пояснения.

Здесь очень важно, опять повторюсь, обострение это или ремиссия. Ребенок сейчас болен, в остром состоянии, и родители не понимают, что с ним? Здесь очень простая рекомендация: если все симптомы шизофренического процесса — психозы, бред, галлюцинации, возбуждение, неадекватное поведение, агрессия есть, то тут основное — уговорить родителей, что обращаться к психиатру не страшно, это единственный шанс как-то спасти и улучшить жизнь их ребенка. Тут все просто.

Если ребенок в ремиссии, соответственно, он уже лечится, принимает лекарства, то здесь вопрос… Родителям важно принять тот факт, что ребенок болен. Т.е. это, по сути, переживания горевания и утраты, утраты представлений о будущем ребенка. Потому что любой родитель хочет, чтобы ребенок был здоровым, активным, успешным. Это касается любого заболевания. Заболел ли ребенок сахарным диабетом, родился ли с одной конечностью — у него будут какие-то ограничения. Бывают же еще и ментальные, в нашем обществе как-то социально осуждаемые, не принимаемые, тут реакция сопротивления будет больше. Это первое.

Второе — как правильно организовать общение с таким ребенком. Здесь могут быть у родителей две крайности. Первая — что они на этом ребенке ставят крест. Ну, если родители со своеобразными личностными особенностями. Что вот, он уже болеет, ничего хорошего от него ждать не нужно, просто живет — и хорошо. Хотя детская психика очень пластична, такие дети могут быть талантливы в учебе, иметь хобби, заниматься спортом, просто нужно своевременно отлавливать признаки ухудшения заболеваний. И второй вариант — это, наоборот, гиперопека. Мама считает, что все, ребенок у нее слабый, беспомощный, неспособный к жизни, и поэтому нужно контролировать каждый его шаг, потому что вдруг случится обострение. Оно может не случиться месяц, год, три, а мама все живет так, как будто бы это вот-вот случится. Это была очень популярная концепция про шизофреногенную мать. Тут очень сложно. С одной стороны, актеры семейных систем Мюррея Боуэна, что как бы если вот эти дисфункции и снижение дифференциации из поколения в поколение передаются, это может привести в итоге к рождению беспомощного, ну, назовем так, это с точки зрения будущего, дисфункционального ребенка с расстройством [психического] спектра. Но можно посмотреть на это под другим углом. Как примерно при детской психиатрии, грубо говоря, развиваются психотические состояния? Это может быть ребенок изначально, наоборот, идеальный: тихий, спокойный, очень взрослый, учится лучше других, такой гений-вундеркинд. Потом начинается процесс, психоз, который резко меняет его жизнь, и у него идет по нисходящей деградация работы психики. Поэтому тут уже вопрос переживания, как с ним жить дальше. Но есть ряд детей, которые уже изначально имеют особенность. Ребенок тихенький, странный, сложно общается с детьми, имеет проблемы в коммуникации и вспышки агрессии. Мама уже живет с ребенком, который как бы не такой, как все, и требует больше опеки. Т.е. здесь вопрос, сама ли мама своими сигналами или избыточной опекой провоцирует расстройство, или она так реагирует на какой-то уже имеющийся дефицит психики, который есть у ребенка в продромальном, предшествующем манифесту заболевания периоде.

Поэтому, исходя из того, как эти семейные отношения строятся, выстраивается психотерапевтическая практика. Как родители реагируют на болезнь? Отрицают, придают избыточную значимость? И опять же, очень важно детям и даже взрослым с шизофреническим процессом, если у них есть дезорганизация мышления, особенно это касается планирования, давать четкие инструкции. Такой ребенок сам делать ничего не будет, но если ему прописать правила и план, то шансы повышаются, что он будет способен целенаправленно что-то делать.

Т.е. это основные векторы, к которым стоит прислушиваться при работе с семьями с такими детьми. Поэтому здесь терапевт имеет право соглашаться или отказываться, но есть специалисты, которые именно профилируются на этой теме, возможно, можно будет организовать с ними лекцию по этому поводу.

Второй вопрос (прим.: из чата): В каких случаях вы не рекомендовали бы своим пациентам проходить личную или семейную психотерапию. Здесь у меня достаточно традиционный подход — это обострение заболеваний, которые мы перечислили. Это психотическое состояние, гипоманиакальные и маниакальные эпизоды, тяжелая или средне-тяжелая депрессия, тяжелый уровень тревоги, приступы паники, раптусы, т.е. это требует медикаментозной стабилизации. Да, вроде все перечислила. И вот ту тему, которую мы касались, про бред ревности, он тоже не поддается психотерапевтической коррекции. Если действительно это в рамках болезненных убеждений, то здесь терапия бесполезна.

В принципе нет таких людей, которым полностью, всегда, на протяжении всей жизни противопоказана психотерапия. Ну, кроме случаев тяжелой умственной отсталости и деменции. И то с пациентами с деменцией занимается нейропсихолог, развитием когнитивных функций. Для пациентов с тревогой и с анорексией в основном ограничений по психотерапии нет, с анорексией — только если это уже такое физическое истощение с высоким снижением индекса массы тела. Поэтому даже для людей с любыми психическими заболеваниями в состоянии ремиссии все виды психотерапии в принципе показаны. Есть противопоказания для людей с психозами для проведения психоаналитической психотерапии — там глубинный анализ. Есть специалисты, которые вообще берутся за ведение пациентов даже в психотических состояниях, но все-таки здесь я более традиционно мыслю: лекарства эффективнее. Более быстрое восстановление, купирование психотической симптоматики. Все-таки психотерапия нужна на здоровый работающий мозг, который может выполнять задания и прорабатывать информацию. Ну, есть разные воззрения по этому поводу.

Вопрос (прим.: из чата): Как сопровождать клиентов из семьи психически больных, мотивировать обращаться к врачу за помощью, мотивировать обращаться к психологу, как вообще близким понимать, что их родственник нуждается в помощи?

Первой части вопроса мы касались общими чертами, это уже точно требует отдельной лекции, адресно по каждому расстройству что и как говорить. Но здесь есть различия. Есть расстройства невротического уровня, это как раз тревожное, депрессивное, связанное со стрессом, где человек понимает, что с ним что-то не так. Но часто в этом состоянии кажется, что ничего не поможет, бессмысленно что-то делать или нет сил. Поэтому как раз инициирование понимания шагов — записать на консультацию, дать телефон клиники, специалиста, рассказать, что ему можно помочь, может мотивировать вполне достаточно без каких-то дополнительных усилий.

Но все, что касается обострения тяжелых психических расстройств без критики, там ситуация совершенно иная. Невозможно замотивировать человека тем, как это есть на самом деле. Там создается, еще раз, я уже говорила, мотивация понятная. «Ты так плохо спишь, тревожишься, что тебя преследуют бандиты? Давай сходишь к врачу, тебе назначат лекарства для сна, ты будешь лучше спать». Например, даже пациенты… Здесь не стоит ставить опять же какие-то стигмы на пациентов с шизофреническим процессом, к лечению у них частичная критика есть. Они могут прийти в больницу в случае обострения. Например, с мотивацией, вот случай из практики, что меня преследуют бандиты, я лягу в больницу, тут ключи, двери, врачи, они меня здесь не догонят. Понятно, что это мотивация не то, что там у нее переживания болезни, она не может так думать, потому что пациенты верят тому, что говорят голоса. Но они могут искать помощь, потому что знают, что был прецедент, что голоса уже прошли. Или по каким-то другим причинам.

Т.е. здесь приходится, как бы это грустно ни звучало, хитрить. Объяснять человеку на доступном ему уровне, зачем ему нужна госпитализация или медикаментозное лечение. И здесь первоочередной является мотивация именно партнера. Потому что часто основное препятствие лечению — родственники не хотят признавать тот факт, что поведение человека — это именно проявление болезни.

Из таких вот ярких запоминающихся случаев из стационара: поступила пациентка примерно сорока пяти лет, которая уже была в том самом дефектном разваленном состоянии шизофренического процесса, где она уже не могла себя обслуживать, не могла работать, т.е. это сразу госпитализация, приводящая к инвалидности. Это редкий случай, потому что обычно при своевременном начале лечения пациенты с шизофренией могут быть адаптированы и работать, даже несмотря на свои особенности. Может быть, на менее квалифицированной работе, но все-таки. И там ситуация была, что она из этих своих сорока пяти лет двадцать лет сидела дома, рисовала какие-то круги на полу, занималась каким-то странным непонятным творчеством, а родственники считали, что такая вот творческая личность, и просто ее содержали. Они просто оправдывали откровенную неадекватность ее поведения высоким уровнем принятия.

Среди таких длительных отношений среди членов семьи часто есть высокий уровень принятия странностей, чудаковатостей, неадекватностей поведения родственников. И какие-то очень явные признаки расстройств пропускаются. Наверное, что можно отнести к тому, что настораживает и все-таки требует обращения к психиатру, что может быть [признаком]: это все-таки резкое изменение характера, привычек и обычного поведения человека.

Все-таки люди — достаточно устойчивые существа, у них есть повторяющиеся стереотипы действия. Да, человек может решить, например, бросить работу в Москве и уехать на Бали. Он может уехать, потому что у него есть деньги, он поживет там три месяца, отдохнет, потом найдет работу и вернется полностью адаптированным. А может уехать на Бали, потому что ему сказал голос, что там его судьба, и будет там бомжевать, потому что под этим у него нет никаких финансовых обоснований и логических объяснений этого поступка.

Поэтому любые проявления привычного изменения в состоянии человека, если они затяжные, долго длятся и прогрессируют, настораживают, что началось какое-то психическое расстройство. Потому что характер все-таки можно трансформировать, поменять, но он вряд ли ухудшается с течением возраста. Обычно это примерно, как у людей аутистического спектра, определенная последовательность действий и самопредъявления. А если девочка-отличница, у которой все было хорошо, с подросткового периода у нее начались эпизоды расторможенности, а в двадцать лет она стала сидеть дома и не выходить на улицу, — это никакими особенностями характера уже объяснить невозможно.

Здесь, к сожалению, с родственниками приходится разговаривать очень простыми категориями. Как бы грустно не было, разбирать поведение члена семьи и пояснять, что это никак не может объясняться, никакие там просто стрессы… Типа ее бросил мальчик, и поэтому спустя двадцать лет она начала слышать голоса. Это вещи, не связанные между собой, они не оказывают такого влияния.

Т.е. мотивация для обращения за психиатрической помощью — одна из самых сложных задач, которая существует и которая плохо решена, но есть все-таки определенные подходы к этой проблеме.

И последний вопрос (прим.: из чата): В работе с анорексией у подростков какова роль психолога?

Здесь у меня будет похожий ответ, как при работе с тревожными расстройствами: все зависит от спектра анорексии. Если это тяжелая бредовая анорексия, где идея похудеть сверхценная и не поддается коррекции, то это госпитализация в отделение расстройств пищевого поведения для медикаментозного лечения, которое может эту проблему полностью решить даже без вмешательства психолога. А на другом полюсе, если мы берем подростков… Расстройства пищевого поведения могут, и вы это прекрасно и без меня знаете, иметь разные мотивы: являться отражением дисфункциональных отношений в семье, насмешек сверстников, родителей, которые фиксированы на теме веса, спортивных достижений, необходимости этот вес поддерживать. Вообще в принципе, когда все-таки понесший травму привязанности человек испытывает недовольство собой, то общее ощущение, что с ним что-то не так, он это не может исправить, часто это недовольство переходит на внешность. Душу свою ты не исправишь и характер, но зато можно похудеть и как-то работать со своим телом, изменить его. Т.е. роль психолога в работе с анорексией повышается и может быть основополагающей именно в случае, когда анорексия невротическая, т.е. связанная именно со стрессовыми обстоятельствами и особенностями воспитания. Есть тоже именно специальные психиатры и психологи, которые специализируются на этих вопросах. Тоже здесь, я думаю, это тема для отдельной лекции, чтобы тот человек, который с этим сталкивается в своей постоянной работе, поделился своим клиническим опытом.

Надеюсь, насколько возможно, я ответила на вопросы.

А. Дорохова: Спасибо большое. Безусловно, есть какие-то очень углубленные вопросы, которые требуют отдельной дискуссии, но тем не менее спасибо большое, было очень информативно. Коллеги, есть ли еще какие-то вопросы? У нас есть время, мы можем что-то еще успеть обсудить.

В чате очень много благодарностей вам, но вопросов нет.

А. Михель: У меня есть отклик. Какая-то моя часть говорит, как здорово, что вы пришли к нам и все это рассказали, и как было бы здорово, если бы я знала об этом раньше! Как просто мне было бы с некоторыми парами. Спасибо вам большое за эту очень информативную лекцию.

Л. Образцова: Да, это тема больше практичная, чем научная, но иногда на практике она и нужнее, чем какие-то сложные конструкции.

Л. Кононенко:
У меня вопрос. Может быть, для него нужно больше времени, но я задам. Про сексуальную расторможенность, либо еще есть такое понятие, как сексуальная зависимость от секса как отдельная зависимость. Я даже не знаю… В плане информации, наверное, вопрос. Если можно, какой-то источник…

Л. Образцова: Есть точно актуальная информация, более углубленная, от сексологов, потому что это их тема. Обычно сексуальная зависимость проявляется в двух формах. В живой, когда партнер или разные партнеры. Либо требование секса регулярно от одного и того же человека, либо мужчина или женщина каждый вечер с новым знакомится, иногда с несколькими, кто успевает. И второе — зависимость от просмотра порносайтов, когда это выглядит в виде самоудовлетворения. К этой порнозависимости или сексуальной зависимости стоит относиться как к любым формам зависимостей. Они возникают как реакция компенсации на что-то, на какую-то неудовлетворенную эмоцию. Это может быть снижение тревожности очень часто. Это может быть суррогат, замена эмоциональной близости, если мы берем, что этот человек таким образом ее может почувствовать. Если мы берем сейчас психологические аспекты.

Л. Кононенко: А если не психологические?

Л. Образцова: Ну, это может быть психологический аспект… Тоже очень интересная была консультация, реакция на измену супруги, после расставания ее партнер стал пользоваться интимными услугами женщин легкого поведения. Он выходил из стресса путем такого сексуально расторможенного, непривычного для него поведения, потому что обычно он был склонен строить отношения с одним партнером и активно поддерживать их без измен.

С точки зрения медицинской мы уже два случая сексуальной расторможенности обсудили. Первый — это в маниакальном состоянии, т.е. когда это избыточная перестимуляция дофамином головного мозга, поиск удовольствий, ощущение вседозволенности и всемогущества толкают на какие-то приключения. Но это именно проявления болезненного состояния, т.е. человек, можно сказать, не отдает полного отчета в своих действиях при этом. При пограничном расстройстве личности это очень часто, потому что у них вот такие сексуальные связи, как и суицидальное поведение, тоже имеют различный широкий спектр. Поиск партнера, чтобы избежать ощущения одиночества: я одинока, на вечеринке в клубе непонятно с кем познакомилась, через день рассталась. Это может быть способом доказать свою ценность. У них же неустойчивое Я и самооценка. Если я нравлюсь, если мужчина проявляет ко мне интерес, я могу этого влечения не испытывать, но я соглашусь на отношения, для того чтобы чувствовать себя ценной, нужной, значимой, привлекательной.
Есть даже при шизофрении такой сложный этап, при типичном ее течении, он так и называется старым словом «психопатоподобный», когда перед формированием уже острого психоза может наступить период расторможенности. Вот девочка, которая училась в школе, отличница… Это тоже реальный случай из клинической практики. Был дебют заболевания как раз в детском возрасте, где она внезапно стала бояться ходить в школу. Мама водила ее везде за ручку, чтобы она закончила. В ВУЗ она не поступила и два года сидела дома, разгадывала кроссворды. Потом у нее наступил следующий этап расторможенности, она надела короткую юбку — девочка, которая вообще с мальчиками не общалась — и пошла на стройплощадку, где палатки гастарбайтеров. Даже не хочется представлять себе, как это было. Соответственно, она там получила кучу всяких заболеваний, и потом уже пошел следующий этап, где у нее появились голоса, бред, т.е. типичные проявления шизофрении. Т.е. это тоже как бы проявление биологического процесса, сексологические нарушения.

А, еще есть ложный вариант. Есть особая форма эпилепсии, особенно височной, вы знаете, [...] снижение судорожного порога, которая проявляется приступами, но приступы могут быть не только судорожные, типичные. Они могут быть еще с различными телесными ощущениями. Это называется словом аура. Это могут быть ощущения во внутренних органах, тревожность, там, отлетает душа, а может распространяться на сексуальную сферу. И это нелеченное заболевание вызывает ощущение, когда женщина может даже без всякого воздействия испытывать [...], иметь тягу к регулярной сексуальной активности из-за неприятных особых ощущений, которые нужно как-то избежать.

И есть чисто сексологические проблемы. Это больше есть у женщин, у которых конституциональное сильное перевозбуждение, их относят к термину «нимфомания». Это тоже может быть отдельной темой для выступления. Когда у женщин без каких-то явных причин есть сильная тяга к сексуальным отношениям именно с целью получения удовольствия. Мы сейчас не говорим о [...ной] компенсации. Это редкий случай, но они тоже бывают. Там вопрос очень сложный про формирование нейрональных связей и паттернов поведения.

С мужчинами тут история сложная. У них меньше культуральных запретов на такое поведение, поэтому вообще сложно определить, где граница нормы и расторможенности. Когда мужчина сам тяготится, что у него по 50 партнерш за месяц и что это уже идет в ущерб работе, то так оно и есть. Но там мало каких-то урологических заболеваний, которые приводят к постоянному сексуальному возбуждению, т.е. все-таки там все равно стоит искать какие-то психологические мотивы. Все-таки нужно иметь какие-то неврологические заболевания спинного мозга, чтобы поддерживалась чисто физиологически постоянная эрекция, которая нуждается в разрядке. А в большинстве случаев это все равно особенности компенсации.

Часто сексуальная, игровая, алкогольная, наркотическая зависимости провоцируют одна другую. Говорят, например, клиенты наркологов: «Если бы не выпил, я бы не употребил». «Если бы я не выпил, то у меня бы не было сексуальной расторможенности». И подходы к лечению чаще всего именно сходны как к любым зависимым привычкам. К веществам, к игромании. Чаще всего так, если брать подходы сексологов.

Но если есть все-таки такое, когда у него нет других явных проблем, а просто сексуальная расторможенность и перевозбуждение, его точно стоит направить на консультацию именно к сексологу. Если там нет каких-то явных других сопутствующих проблем, где это может быть.

Последнее скажу. Потому что это наш нейрофизиологический момент — механизм снижать тревогу. Проводили эксперимент, что в двух клетках с обезьянами очень близко посадили змею, так, чтобы было ощущение, что она нападет. Обезьяны находились в постоянном стрессе. У одной был ящик бананов, у другой не было ничего. Одна обезьяна съела все бананы, а другая постоянно мастурбировала. Т.е. снимать тревогу и стресс с помощью секса…

Л. Кононенко: Они агрессию же так снимают еще.

Л. Образцова: Да, и агрессию тоже, да. Понятно, что много разных способов. Уйти в спортивные занятия, очень хорошо помогает, какие-то другие альтернативы, в основном, где еще можно канализировать агрессию, кроме секса. Но в целом вы затронули важный вопрос, и правда здесь тоже лучше какое-то тонко-специфическое обсуждение организовать.

Л. Кононенко: Я тогда вспомнила еще один вопрос. Я читала, и вот недавно было занятие по травме. Информация о том, что на Западе разработана программа, в которой при специальном обучении психологи будут использовать психоделики в работе с травмой, с депрессией, с прочими состояниями. Эта программа уже на рассмотрении, и сказали о том, что в конце года она будет принята. Но там должно быть специальное обучение. Условия два. Специальное обучение – первое условие. Второе условие – психолог-терапевт должен сам пройти через это. Что вы думаете по этому поводу? Я не про то, что психолог должен пройти использование психоделиков.

Л. Образцова: У меня здесь очень традиционный взгляд, потому что, возвращаясь к теме СДВГ, я рада, что у нас запрещены психостимуляторы, потому что все-таки последствия их приема еще с детского возраста, и там даже их влияние на работу сердечно-сосудистой системы и продолжительность жизни совершенно не изучены, не говоря о каких-то вопросах. Здесь вопрос очень сложный, потому что травма же может случиться у человека с любой подоплекой и биологической предрасположенностью. Опыт работы в стационаре накладывает отпечаток, что ты имеешь дело именно пусть с исключениями, но с очень ярким проявлением проблемных вещей. Один процент населения имеет склонность к шизофрении, около пяти — к психотическим состояниям. Соответственно, без триггера и стресса человек может прожить и вообще с этим не столкнуться, быть просто носителем этого состояния. И в рамках работы в стационаре было несколько опытов, где просто… Неприятно, но простейший препарат для похудения редуксин спровоцировал у изначально здоровой девушки острое психотическое состояние, и это было дебютом расстройства. Возможно, оно было первое и последнее, а возможно, оно продолжилось бы, была бы, скажем так, не просто реакция на вещество, а уже эти приступы будут повторяться без воздействия. Участие в сложных психологических тренингах с глубоким погружением —тоже эта ситуация. Был тренинг личностного роста, где девушку поставили в круг и все ее оскорбляли в течение часа. Не знаю, что там за программа была. Это привело к острому психозу. Я знаю, к сожалению, историю этой девушки, что этот психоз был не единичным, т.е. она все-таки заболела шизофреническим процессом. Она, правда, к дому адаптирована, пьет лекарства, но она дезадаптирована в плане того, что не вышла замуж, не имеет работы.

Понятно, что, может быть, оно бы случилось и когда-нибудь, но, если оно случится в 35 лет, ты уже можешь что-то успеть — закончить институт, найти семью. У тебя будет поддержка. И совсем другое, если ты где-то употребил какое-то вещество наркотическое, как часто бывает. Всем нормально, а ты в психиатрическом стационаре, и у тебя украдено потенциально какое-то количество лет жизни.

Даже в России я с этим сталкивалась в рамках некоторых психотерапевтических сообществ. Практикуют такое. Ну, там в рамках погружения и поиска архетипических, это юнгианский анализ, там архетипические сущности, соединение личностей и т.д. Но там так: условно, двадцать человек в группе попрактикуют, девятнадцать нормально, а у двадцатого случаются панические атаки, сильное тревожное расстройство и бессонница.

И возвращаясь к травме: а что мы получим? Может быть, дозировка маленькая, выверенная, но среди вот этого спектра пациентов может найтись один, к этому более чувствительный и имеющий предрасположенность. И любой толчок здесь для человека чувствительного может привести к развитию каких-то расстройств. Вот из последней практики: обратился молодой человек. Он был такой тихий, спокойный, домашний, жил в Сочи на ферме, ну, такой немножко своеобразный. Никаких проблем со здоровьем физических не было, его забрали в армию. А в армии у него случился психоз, но психоз с последствием, что тоже болезнь. Там строевая выучка, непривычная обстановка, сокращение сна… А без этого опыта, возможно, жизнь его бы сложилась иначе.

Поэтому, возвращаясь к использованию вообще любого рода. Чаще всего псилоцибин. Например, в Голландии, я там была на экскурсии, рассказывают, что каждый полицейский там обладает еще навыками оказания медицинской помощи, сертификатом, потому что у всех людей, которые там пробуют галлюциногенные вещества, всем нормально, но парочка за ночь, которые выдают острые психотические состояния, находится. Поэтому весь вопрос в готовности принять ответственность за употребление и еще рекомендацию кому-то таких веществ. Я не могу, это мое личное мнение – я не готова. Потому что, к сожалению, видела в практике, к чему это может привести, и это для меня очень страшно.

Насколько это полезно? Может быть, кому-то и полезно. Мне пока сложно культурально перестроить мировоззрение.

Л. Кононенко: Ну, это не наша программа.

Л. Образцова: Да, я понимаю. Поэтому у меня есть опасения именно за тех людей, которые имеют уже предрасположенность к каким-то расстройствам, и употребление даже небольшой дозы любого наркотического препарата может привести к дебюту заболевания, более раннему, чем могло бы быть без употребления.

Одно дело, если человек сам этого захотел, пошел, кто-то его угостил, или такое увлечение. А совсем другое — если это было сделано по совету специалиста. Мне кажется, это большая ответственность за жизнь и здоровье другого человека.

У нас, конечно, это вряд ли будет. Я понимаю, что могут быть коллеги, которые меня будут критиковать за какую-то ригидность, но опять же из моего клинического опыта я описала, каких вещей я опасаюсь.

Л. Кононенко: Я почему спросила: потому что я думала, что это так на уровне предположений и слухов, в общем, прозвучало у [...], которая живет в Америке, что эта программа в конце года будет приняла.

Л. Образцова:
Ну, понаблюдаем. Понаблюдаем. Спасибо за вопрос!