Билобрам М.А. «СИСТЕМНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ  СУРРОГАТНОГО  МАТЕРИНСТВА»

Новая структурная ситуация семьи

Обращение супружеских пар с бесплодием к программе суррогатного материнства (СМ) приводит к образованию новой системной ситуации, в которой в появлении в семье ребенка непосредственным образом участвуют несколько человек, в частности –генетические родители, суррогатная мать[1], эмбриолог[2]. То есть, закономерный нормативный семейный кризис рождения ребенка  — перехода из диады в триаду (Варга, 2001)дополняется рядом существенных системных обстоятельств, как структурных, так и функционально-психологических. Выделим две особенности семьи, обратившейся к программе суррогатного материнства. Первая из них заключается в значительном увеличении количества «родительских» фигур, делающих возможным рождение ребенка. А вторая особенность относится к структурному изменению расширенного перинатального периода[3] у ребенка. Обе особенности влекут за собой функциональные изменения и психологически влияют на участников этой системной ситуации, особенно на ребенка, как на младшего в системной иерархии. Эти влияния предстоит наблюдать, изучать и терапевтически учитывать системным семейным психологам, сопровождающим женщин и семейные пары, обратившихся к СМ.

Сложность наблюдения и описания системных особенностей в таких семьях связана со множеством тайн (тайна зачатия, тайна рождения), дистанцированностью генетической и суррогатной матери друг от друга, изоляцией суррогатной матери в период беременности, отсутствием запроса на психологическое сопровождение и консультирование у генетических родителей, наличием посредников в общении у участников этого проекта. Такими посредниками зачастую становятся врачи гинекологи-репродуктологи и юристы, сопровождающие договор.  В этом случае прямой контакт между генетической матерью и психологом не удается.  В поле зрения психологов не часто попадают генетические матери, наблюдающиеся в репродуктивных центрах, где предусмотрено посещение психолога, либо уже рожденные дети по направлению педиатров и невропатологов.

Еще одной особенностью является исходное психологическое состояние генетической матери. Обращение к СМ обычно является крайней мерой, на которую решается пара на фоне длительного бесплодия и после многочисленных неудачных попыток ЭКО.  Исходное психологическое состояние женщины  характеризуется сниженным эмоциональным фоном (а возможно и глубоким невротическим расколом) и повышенным фоном тревожности. Это подтверждается и нашими наблюдениями и исследованиями других авторов (Дралюк и др., 2006; Кулаков и др., 2007)

Данная статья представляет выводы автора на основе наблюдения 11 женщин и супружеских пар, проходящих по программе СМ,  до и после рождения ребенка. Кроме того, автор обращается к обсуждению я похожих клинических случаев на конференциях по перинатальной психологии.

Структурные особенности расширенного перинатального периода развития ребенка, находящегося в программе СМ

Рост и развитие ребенка, как и любой живой системы, представляет последовательную смену фаз кризисов (период интенсивного изменения и усложнения системы с развитием новых функций) и гомеостаза (относительно стабильное существование системы). Кризис означает выход системы (организма) из границ прежнего привычного существования (сепарация) в новые для себя условия с развитием необходимых для новых условий функций – адаптацией к новом условиям и новому себе. Развитие ребенка в перинатальном периоде (до родов, во время родов и сразу после родов) описывается в понятиях чередования четырех базовых перинатальных матриц (БПМ). См. Схему 1.

Схема 1 (Гроф, 1985, 2014).

Каждая БПМ определяется конденсированным эмоциональным опытом, переживаемым ребенком до-, во время и после рождения, который запоминается на клеточном, эпигенетическом и полевом уровнях (Джеймс, 2011) и в последующем влияет на психологическое состояние человека в кризисные моменты его жизни. Первым кризисом, связанным с сепарацией, который в психоаналитическом подходе получил название травмы, является рождение (Ранк, 2009).  Это первый опыт интенсивных переживаний человека (Гроф 1985, 2014; Ранк 2009)  Нормативность кризиса определяется его закономерностью для множества людей и способностью адаптации к нему.

Посмотрим, как распределяется чередование периодов «кризис (сепарация) – гомеостаз (адаптация)» у детей, развивающихся в программе СМ, в отличие от детей, зачатых и рожденных одной женщиной.  Оценим,  какие последствия это может иметь для последующего развития ребенка.

Ребенок, зачатый и рожденный одной и той же женщиной, проходит следующую последовательность переживаний (БПМ) (схема 2).

Схема 2

1-я БПМ соответствует периоду беременности. Это фаза гомеостаза. Она непрерывная. Физиологически в это время рост ребенка (плода) происходит на фоне  постоянства внутренней среды организма матери (влажность, температура, освещенность, циклы сна-бодрствования, питания). Кризисные моменты беременности, связанные с ростом органов и систем плода, не столь интенсивные и не требуют от ребенка больших ресурсов и интенсивной адаптации. За время беременности ребенок «знакомится» со своей мамой через стимулы, исходящие от нее (голос, поглаживания, особенности движения, сердцебиение, перистальтика кишечника) и реагирует на них. На этом основаны рекомендации по пренатальному (во время беременности) общению с плодом в школах  психологического сопровождения беременных (Бертин, 1992). Эта матрица получила название «океанического блаженства». (Гроф, 1985, 2014). Она способствует формированию телесно-эмоционального опыта доверия, безопасности и постоянства со стороны «Дружественной Вселенной». Начинает формироваться положительный опыт базового доверия к миру.

Для плода, развивающегося в программе суррогатного материнства, эта матрица носит фрагментированный характер с двумя прерываниями со сменой среды обитания и питания (схема 3).

Схема 3.1 БПМ – фрагментированная. Состоит из четырех фрагментов: изъятия ооцита(яйцеклетки) из организма генетической матери, процедуры ЭКО, подсадки эмбриона в организм суррогатной матери и собственно беременности суррогатной матери. Таким образом, дважды меняется среда обитания и питания. Происходит  ненормативное прерывание фазы гомеостаза, что может восприниматься живым организмом (эмбрионом) как угроза целостности, потеря значимого объекта и в дальнейшем трансформироваться в недоверие, ощущение предательства, страх и тревогу. Первое прерывание связано с оплодотворением in vitro в протоколе ЭКО. Генетический материал яйцеклетки и сперматозоида соединяет врач-эмбриолог вне организма матери.

Фото 1 и 2

Этот опыт, по нашему мнению, можно отнести к первому травматическому переживанию будущего ребенка. Второе прерывание фазы гомеостаза 1-ой БПМ следует через несколько дней, когда эмбрион помещают в организм суррогатной матери (незнакомая среда).

ФОТО 3

2-ая сепарация: перенос эмбриона из питательной среды в организм суррогатной матери

В любом случае, для несколько-клеточного организма, это явно особый опыт, требующий ресурсов для проживания и адаптации. В случае закрепления беременности плод (ребенок) положительно адаптируется к новой среде, «привыкает» к новой маме. Ближе ко второй половине беременности также отмечается реакция плода на стимулы, исходящие из организма вынашивающей матери. Он реагирует на ее голос, движения, внешние звуковые раздражители (громкие звуки, музыка) и сигналы изнутри организма (перистальтика, сердцебиение, дыхание, уровень сахара в крови).

2-я и 3-я БПМ являются фазами кризиса, нормативного перехода к новым условиям жизни и соотносятся с процессом родов. Формируется интенсивный эмоциональный опыт выдерживания неопределенности наступающих изменений (2-я БПМ) — начало родового процесса — «Изгнание из Рая, Жертва»( Гроф 1985, 2014) и прохождения сквозь препятствия и борьбы с ними и, как итог, освобождения (3-я БПМ, потуги и рождение – «Путь Героя») »(Гроф, 1985, 2014).  В этих двух матрицах дети из программы СМ структурно проживают те же этапы, что и дети, зачатые и рожденные одной матерью.

В 4-ой БПМ осуществляется адаптация и новый гомеостаз. Матрица получила название «Свобода и Любовь». (Гроф, 1985, 2014). Ребенок вновь возвращается к дружественной вселенной после сепарации (родов), но уже в другом виде, снаружи, и быстро ее вспоминает по уже известным ему звукам (голоса, сердцебиения,  дыхания, перистальтики)  и энергетическим вибрациям. Осуществляется акт доверия и любви между матерью и ребенком. Ф.4

Для ребенка из программы СМ эта матрица вновь фрагментированная, с потерей значимого объекта (суррогатной матери) и переходом не просто в новую среду обитания, но и к когда-то потерянному значимому объекту (генетической маме).

ФОТО 5

В подобной модели отношений с объектами привязанности у взрослого человека это бы вызвало травматический шок. Травматический шок значительно усугубляется, если генетическая мама не имела общения с ребенком в периоде беременности суррогатной матери. (Филиппова, 2007, Эмерсон, 2005).

К сожалению, в культуре медицинской репродуктивной помощи не предусмотрена рекомендация генетической матери общаться с ребенком еще во время беременности. Это означало бы общение двух женщин — генетической и суррогатной матери  — еще во время беременности, что в настоящее время зачастую блокируется трудностями психологического характера (внутренними конфликтами, тревогой и страхами) и отсутствием в социальной культуре достаточной открытости и согласия к таким пока неординарным случаям появления ребенка, когда в этом участвует несколько человек.

Особенности контакта в диаде «мать-дитя» на этапе беременности для ребенка из программы СМ

В перинатальной психологии есть понятие стиля проживания беременности (Филиппова, 2002). Оно включает несколько параметров, в том числе особенности отношения с ребенком и к ребенку еще во время беременности. Оптимальным для развития ребенка является адекватный стиль проживания беременности его матерью. Самым сложным для развития ребенка является игнорирующий стиль, с почти отсутствующей коммуникацией. В программе суррогатного материнства мы наблюдаем чаще игнорирующий стиль как у генетической матери (по факту отсутствия какого-либо общения с суррогатной матерью и, соответственно, с ребенком во время беременности), так и у вынашивающей ребенка женщины. Игнорирующие – отстраненные, не интересующиеся, холодные. В этих случаях психологическое «игнорирование» ребенка можно рассматривать как функцию психологической защиты от привязанности к нему, чтобы уберечь себя от психологической боли при последующем отказе от него после родов в соответствии с договором. Изменение стиля в сторону большей адекватности (включенности) приведет к возрастанию привязанности к ребенку у суррогатной  матери и риску нарастания внутреннего конфликта между двумя мотивами – материальным и материнским. Известны случаи, описанные в СМИ, когда суррогатная мать «отказывалась отказываться от ребенка» после родов (поскольку именно родившая женщина считается матерью ребенка), и судебные иски со стороны генетических родителей не могли помочь им «вернуть» ребенка. Мы видим, что ситуация сложная, запутанная, перегруженная психологическими переживаниями и защитами от них даже для «взрослых» участников процесса — родителей. И как будто не учитывается еще один участник процесса – ребенок, не учитываются его чувства и его принадлежность) Принадлежность для ребенка означает безопасность, доверие, общение, ощущение, что его любят, учитывают, подтверждают. Появляется вопрос: чей это ребенок на период беременности?  Имеется в виду чей ребенок психологически, не генетически. Кто во время беременности его любит, учитывает, подтверждает, разговаривает, поглаживает, формирует привязанность с ним? Вынашивающая мама избегает привязанности, а ожидающая мама где-то далеко… Будто на это время от него отказались, и он оказался в «биологическом инкубаторе» как ребенок-отказник после родов в медицинском кювезе. Повлияет ли такой формат внутриутробного проживания на последующее развитие ребенка и его психологическое состояние? Это следует учитывать и родителям и специалистам, работающим с семьей и ребенком. Возможно ли уменьшить масштабы неблагоприятного влияния?

Как новый стиль материнства и перинатальной помощи такие ситуации пока не получили общественного, и, зачастую, семейного признания. Суррогатная мать рассматривается как «гестационный курьер» или «биологический инкубатор» работающий за деньги, и, соответственно, лишена системной принадлежности к семье как человек, внесший жизненно важный вклад в развитие данной семьи в целом и ребенка, в частности.  Я считаю, что такое лишение принадлежности к системе и признания может рассматриваться как системная дисфункция и отражаться на развитии ребенка различными дисфункциональными динамиками.

Можно сделать следующие выводы об особенностях развития ребенка, находящегося в программе СМ:

1.Цикл «сепарация-адаптация» повторяется несколько раз на этапе до рождения ребенка и сразу после него в отличие от цикла ребенка, зачатого и выношенного одной женщиной, у которого такой цикл происходит единожды – в родах. Весь цикл требует дополнительных энергетических ресурсов  со стороны эмбриона (плода, ребенка), возможно развитие реакций дезадаптации, которые могут проявляться симптомами задержки внутриутробного развития, отставания в весе и др.

2.Такие переходы «от – к — обратно» вне общения во время беременности с генетической мамой неблагоприятно влияют на формирование привязанности младенца к биологической матери и матери к младенцу. Пренатальная (до-родовая) память, вытесненная в глубины бессознательного, продолжает влиять на эмоциональное состояние человека и после рождения. ( Томатис, 1995; Бертин 2003; Фанти 2003; Филиппова 2003, 2007; Боулби 2004; Добряков 2010). По образному выражению Фанти (2005), «отношения между эмбрионом и матерью – это рукопашная битва», в которой одновременно происходит и формирование привязанности между матерью и плодом (Брутман, 2005). В программе суррогатного материнства коэффициент травматизации плода  и его уязвимость (Эмерсон, 2005) возрастают минимум втрое (он выдерживает «битву» с генетической матерью, суррогатной матерью и врачом). Вопрос, как обходиться с этим в постнатальном периоде с целью снижения последствий травматизации ребенка.

  1. В рождении ребенка участвует несколько человек: как минимум три родителя: генетические мать и отец и суррогатная мать, а также специалисты-врачи, помогающие в ВРТ. Это прежде всего эмбриолог, так как именно он производит оплодотворение ин витро.
  2. В системное поле семьи включены те, кто служит одному и тому же и оказывает жизненно важное влияние на развитие рода. С этой точки зрения, суррогатная мать связана этим полем, причастна жизни семьи, вплетена в канву семейных отношений и продолжения рода, оказывая жизненно важную для этого рода услугу. Значит, она относится к роду и не может быть лишена принадлежности. В отношении нее действуют те же законы, семейной, родовой системы, что и на других представителей системы этого уровня. Игнорирование суррогатной матери родом, лишение принадлежать роду в качестве: дорогого гостя, няни, кормилицы, помощницы мамы, крестной, человека, внесшего неоспоримый вклад в развитие этой родовой системы относится к системным нарушениям и феноменологически будет проявляться различными системными дисфункциями, в том числе у ребенка. (Шлиппе и др., 2007; Эмерсон, 2005, Шутценбергер, 2001, Хеллингер, 2001).

На фото 6 – в семейную систему включается суррогатная мать.

Мой клинический опыт работы с семьями, обратившимися к программе суррогатного материнства, позволяет определить ряд наиболее часто встречающихся дисфункциональных системных закономерностей. Вот несколько из них.

  1. Множественное чередование (ненормативных) циклов сепарации-адаптации (формирование травматического опыта) в течение 1-ой и 4-ой БПМ приводит к нарушению формирования базового доверия к миру с первых дней существования.
  2. Отсутствие общения генетической матери с ребенком во время беременности.
  3. Игнорирующий стиль проживания беременности суррогатной матери и тревожный (или игнорирующий) генетической мамы. Опыт отчуждения (предательства).
  4. Нарушение системного закона принадлежности (элементов системы системе) в отношении суррогатной матери со стороны генетической системы ребенка.
  5. В большинстве случаев матери не берут отпуск по уходу за ребенком, продолжая работать и оставляя ребенка на попечение няням, что усиливает эмоциональную дистанцию между мамой и ребенком.

Мои наблюдения из практической работы и знания об особенностях психологического формирования ребенка в пренатальном периоде (Фанти, 2005, Брутман, 2005, Филиппова, 2002, Гроф 2014, Бертин, 1992) позволяет утверждать наличие ряда особенностей  у детей из программы СМ , являющихся следствием фрагментированного перинатального периода.  Наиболее встречающиеся из них следующие:

  1. Задержка физиологического развития (плохо прибавляют в весе, имеют нарушения функции желудочно-кишечного тракта).
  2. Задержка психического развития (беспокойные, плохо спят, имеют нарушения неврологического спектра)
  3. В дальнейшем – чувство брошенности, предательства, высокая степень тревожности, страхи, формируется синдром гипервозбуждения и дефицита внимания.
  4. В более позднем возрасте — немотивированная агрессия (часто – на генетическую мать).

Стратегии системной семейной психотерапии и индивидуальной помощи ребенку должны быть направлены на стабилизацию системных динамик семьи, восстановление целостности системы —  включение исключенных элементов в поле семьи, общение генетической матери с  ребенком уже на этапе беременности и психологическая поддержка семьи после родов.

Фокусы системной семейной психотерапии. Рекомендации для психологов, психотерапевтов, работающих с семьями в программе суррогатного материнства.…

  • Включение суррогатной матери в поле семьи (отношений). Знакомство с суррогатной матерью (выяснение ее истории жизни и семьи) до начала протокола ЭКО и  простраивание доброжелательных отношений с ней.
  • Общение матерей на протяжение всего протокола эко и на протяжении всей беременности.
  • Психологическое сопровождение генетической матери (и пары в целом) во время беременности, вынашиваемой суррогатной матерью. Рекомендуется посещение курсов для будущих родителей (по аналогии курсов для приемных родителей).
  • Общение генетической мамы с ребёнком в период беременности суррогатной матери (тактильный и голосовой контакт с ребёнком), особенно с момента начала шевелений.
  • Подтверждение принадлежности суррогатной матери к родовой системе, для которой она вынашивает ребенка. Включение ее в общее поле семьи. Продолжение общения ребенка и семьи и суррогатной матери после родов. Представить ребенку  суррогатную мать можно как крестную маму либо кормилицу. Это позволило бы решить и вопрос с грудным вскармливанием в течение нескольких месяцев после родов. Фото 7. Все включены.

Необходимо подчеркнуть чрезвычайную сложность этой темы.  Ребенок, выношенный суррогатной матерью, попадает под влияние многочисленных перечисленных выше дисфункциональных динамик. Маленькие дети не в состоянии обращаться за психологической помощью, а у их родителей обычно нет понимания необходимости этого.

Технологии резко опережают способность индивидуальной психики,  семейной системы и социума  видеть последствия суррогатного материнства, воспринимать их и быть готовым корректировать, помогать себе и детям, которые попадают в крайне сложные условия развития.

Поэтому, в этой сфере пока больше вопросов, чем ответов…

Литература:

Боулби Дж. (2004) Создание и разрушение эмоциональных связей. М: Академический проект.

Брутман В.И.(2005) Формирование привязанности матери к ребенку в период беременности.  В Хрестоматии по перинатальной психологии (сост. Васина А.Н.). М: УРАО.

Бэртин А. (1992) Воспитание в утробе матери или рассказ об упущенных возможностях. М: Жизнь.

Варга А.Я. (2001) Системная семейная психотерапия (курс лекций). СПб: Речь.

Гроф Ст. (1985, 2014) За пределами мозга. М: Ганга.

Джеймс Д. (2011) Великое поле и терапия души. СПб, «Весь».

Добряков И.(2010) Перинатальная психология. СПб: Питер.

Дралюк Н.М., Махалова Н.А. и др. (2006) Психологическая коррекция стрессового состояния у пациенток программы ЭКО. Проблемы репродукции, 6, 2006, стр.53-56.

Кулаков В.И., Хритинин Д.Ф. и др. (2007) Психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств у женщин, получающих помощь по программе вспомогательных репродуктивных технологий. Журнал неврологии и психиатрии, 1, стр. 21-25.

Ранк О. (2009) Травма рождения и ее значение для психоанализа. М: Когито-Центр.

Симаков Ю.Г. (2013) Биоматрица и морфогенетическое поле. Palmarium Academic Publishing.

Томатис А. (1995) Девять месяцев в раю. Киев: Манускрипт.

Фанти С.Д. (2005)  Пренатальная война. В Хрестоматии по перинатальной психологии (сост. Васина А.Н.). М: УРАО, стр.49-52.

Филиппова Г.Г. (2002) Психология материнства. М: Изд-во Института Психотерапии.

Филиппова Г.Г., Печникова Е.Ю., Блох М.Е. (2007) Перинатальная психология и психотерапия во вспомогательных репродуктивных технологиях. Перинатальная психология и психология родительства, 3, стр.11-18.

Хеллингер Б. (2001)  Порядки любви. М: Институт Психотерапии.

Шлиппе А., Швайтцер Й. (2007) Учебник по системной терапии и консультированию. М: ИКСР.

Шутценбергер А.А. (2001) Синдром предков. М: Изд-во Института психотерапии.

Эмерсон Р.В. (2005) Пренатальная уязвимость плода. В Хрестоматии по перинатальной психологии (сост. Васина А.Н.). М: УРАО, стр.170-175.

 

[1] Суррогатная мать — это женщина, выносившая и родившая ребенка, генетически принадлежащего другой паре, с условием отказа от ребенка сразу после родов в пользу генетических родителей. Ее беременность происходит в результате имплантации ей генетически чужеродного эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). После рождения ребенка суррогатная мать оформляет отказ от ребенка, а генетические родители оформляются в качестве юридических родителей. 

[2] Эмбриолог — врач, производящий оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом in vitro, вне организма женщины.

[3] Расширенный перинатальный период3 —  (от греч. peri – вокруг и лат.natus – рождение) – беременность, роды и послеродовый период в развитии ребенка.