Исследование терапевтического взаимодействия методом качественного контент-анализа*

Причем попытка сопоставить динамику двух рядов категорий (как терапевта, так и клиента), выделяемых в тексте беседы, представляется достаточно инновационной. Наиболее привычный материал для качественного контент-анализа, насколько нам известно, обычно «монологичен» или представляет собой сопоставляемые друг с другом независимо созданные тексты на определенную тему, например, развернутые ответы разных людей на один вопрос. Собственно диалогический процесс исследуется, как правило, методом конверсационного анализа (Sidnell, Stivers, 2012).

При этом качественный контент-анализ ― метод анализа данных, получающий все большее распространение наряду с хорошо известным и широко применяемым количественным контент-анализом, ― направлен на то, чтобы не только выделить и описать основные категории, оценить их представленность в том или ином тексте, но и на то, чтобы учесть контекст порождения этого текста. Как отмечает Н. Бусыгина, «адекватное понимание требует учитывать, к какому моменту коммуникации относится анализируемый текст, каковы особенности говорящего, ситуации, в которой был порожден текст, социокультурный фон» (Бусыгина, 2013, с. 198).

Нейтральность предполагает предъявление терапевтом собственного устойчиво «не эмоционального», а «рационального» взгляда на жизненную ситуацию клиента и демонстрацию равно нейтрального отношения ко всем действующим лицам, что прежде всего обеспечивается отсутствием предвзятости терапевта и, конечно, реальных взаимоотношений с кем бы то ни было из включенных в жизненную ситуацию клиента лиц.

Предполагается также сохранение спокойствия и нейтральности в реакциях на высказывания и действия самого клиента, аргументированное непринятие его негативных эмоциональных реакций и основывающихся на них «рационализаций», как бы «предписанных» семейной системой (т. е. возникших до собственного осознания ответственного принятия их клиентом) мотивов и поведения окружающих. Поддерживается «стремление [клиента] стать лучшим наблюдателем и больше узнать о семье…», что «…уменьшает эмоциональную реактивность. Это дает возможность наблюдателю быть „вне обвинения“ и „вне гнева“» (Теория семейных систем М. Боуэна, 2015, с. 98).

Очевидно, что в некоторых случаях сама эта «нейтральность», «объективность» может восприниматься клиентом как конфронтация «лично с ним» или даже «отвержение лично его», а не его позиции или его способа восприятия ситуации или т. п. (однако такая «личностная» интерпретация так же не принимается и по возможности обсуждается). В этой ситуации возникает задача справляться с этой эмоционально переживаемой трудностью клиента, не терять с ним контакт, но и не принимать его эмоциональные интерпретации ― оказывать поддержку, «встречаться» с его трудными чувствами, сохраняя и поддерживая способность клиента к рассуждению.

Терапевт также поддерживает клиента во всех его проявлениях, которые можно счесть конструктивными в логике заданного подходом рассмотрения высказываний, действий, интерпретаций и планов клиента.

Клиент оказывается в ситуации, в которой его жалобы, сложности или запросы «попадают» в этот заданный его собеседником (терапевтом) контекст, рассматриваются с определенных позиций и обсуждаются последним в указанной выше стилистике и манере.

Это в известном смысле определят и «репертуар» действий клиента. Он может оставаться на «территории» собственных эмоциональных реакций, не принимать или открыто сопротивляться предлагаемой интерпретации и предлагаемому терапевтом взгляду на ситуацию, действия его и других в ней, постепенно осваивать предлагаемые описания и идеи, частично принимать их или, наконец, осознанно разделять их и быть готовым опробовать новые поведенческие способы.

Что было бы большим упрощением, так это видеть такой процесс как простое проникновение или «укоренение» идей терапевта в сознании клиента. Речь здесь должна идти, очевидно, о гораздо более сложном взаимодействии. Мы имеем дело с процессом клиента, который невозможно определить как «линейно» детерминированный (отдельный вопрос ― насколько терапевт в экспертной позиции видит дело именно так), хотя он, безусловно, разворачивается в непосредственной связи с линией действий терапевта. Последний является необходимым условием, «ограничителем», инициатором, «поддерживателем» развития собственной линии размышлений и осознаний клиента, однако это не отменяет, не может подменить собой необходимости нахождения осознаваемого «заново» самим клиентом в его собственной динамике. Если вдуматься, детерминистическое понимание отрицало бы нейтральность терапевта и превращало бы реакции клиента в автоматически обеспечиваемые. Именно в связи с этим во всяком терапевтическом подходе ― правда, в разной степени ― говорят об ответственности клиента за результат.

Образно говоря, терапевт может стремиться как бы сужать «воронку» для возможных осознаний клиента, но всякая личностная задача и предлагаемое терапевтом содержание осознания и планирования необходимых действий, должно быть «обнаружено» клиентом в ходе терапевтического взаимодействия, и, если угодно, присвоено им в его собственном движении и контексте. В противном случае терапевтическая динамика невозможна. Таким образом, «продвижение» терапевтических идей и готовность клиента поведенчески реализовывать вытекающие из этого последствия обеспечивается сложным, многоступенчатым процессом терапевтической коммуникации, по определению не могущим быть линейным.

Основные «действия» терапевта:

Основные «действия» клиента:

Далее с помощью выделенных дескрипторов был проведен детальный анализ диалога в выбранном фрагменте терапевтической беседы с учетом взаимовлияния терапевта и клиента. (Оговорим, с самого начала оно понимается не как равное. Реакции терапевта заведомо не могут быть автоматическими, «естественными», они заданы не только непосредственно материалом, определяющим тактику, но и стратегическими целями работы терапевта).

На этом этапе нами была получена экспертная оценка предложенного нами описания процесса от двух психотерапевтов, работающих в подходе М. Боуэна [1]. Мы получили также обратную связь от самого терапевта (последняя не рассматривалась как собственно экспертная оценка, однако могла внести любопытные дополнительные данные для понимания анализируемого процесса).

Мы присвоили каждому коммуникативному посланию терапевта и клиента номинальное цифровое обозначение и изобразили результаты на графике с использованием разработанной шкалы дескрипторов. Таким образом, процесс приобрел графическое выражение.

В результате был предложен вариант наглядного графического представления отрывка беседы как процесса, имевшего определенную динамику и развитие. На него нанесены отдельно линия ведения разговора терапевтом и линия терапевтических реплик клиента. Диапазон колебаний этих линий задан конфронтацией и принятием с «промежуточными» вариантами (см. ниже).

В рамках этого фрагмента клиентка начинает «колебаться» в средней амплитуде от рациональных рассуждений до открытого непринятия утверждений терапевта (1, -1) («Они просто нас обворовали», «Но они что-то еще говорили, какие-то гадости» и т. п.). Этот фрагмент можно назвать периодом очередного рационального и критического обмена.

На фоне такой активности терапевта ответы клиентки, напротив, находятся пока на условном «плато» и в малой активности. Есть только один момент, когда клиентка реагирует на поддержку терапевта: «да» (6) в ответ на очередное принятие ее чувств, которое демонстрирует терапевт.

Следует очередное конфронтационное высказывание терапевта («нет, ну это было после того») и его рациональное развитие («а это было раньше, до того»), что вызывает переход клиентки опять к более выраженной зоне «средней» активности от рационального рассуждения (16) до сопротивления предлагаемой логике терапевта («Да, они замыслили», «Я думаю, у них просто был такой план…», «…а решать какие-то проблемы они совершенно не умеют», и т. д.) То есть клиентка вновь «движется», но пока видимого результата это движение не достигает.

Однако пока к перелому ситуации ― изменению оценки ситуации клиентом и ее позиции, ― как будет видно из дальнейшего развития беседы, это все же не ведет.

Затем терапевт вновь активизируется ― следует ряд более активных действий терапевта: рационализирующих, приглашающих к размышлению реплик («А чего они боятся? Почему не хотят разговаривать?», «Если он не…, что это будет означать?» (21−23)), конфронтационных («Это у вас такая картинка» (25)), вновь рассуждающих («Не очень понятно, правда…», «не очень понятно» (27−28)) и опять мягко конфронтирующих («Это не факт, это ваше видение»).

Такая тактика терапевта реализуется на фоне «обороны», сопротивления клиентки («Этого я не могу сказать. Разговаривать они не хотят…»), перемежающегося как бы машинальными репликами или формальным согласием («Не знаю», «Она да» (24−26)) и вновь возникающей негативной интерпретацией («Она начинает выдумывать, врать…» (27) и «…она все время старается, чтобы все было по ее» (28)).

Сталкиваясь с обидой клиентки, утратой (31−32), терапевт делает следующий поддерживающий шаг ― дает прямую поддержку: «…Ну да, после их смерти, конечно» (33). Клиентка в ответ, казалось бы, вновь предпринимает попытку рассуждения на основе сотрудничества через рациональную реплику «Вот этого я не знаю» (31), после чего вновь «падает» (в анализируемом фрагменте это уже четвертый такой спад) в обвинения, негативную оценку других: «Он сильно деградировал…», «…начинает выворачивать… все должно быть по ее…» (33).

Однако в конце этого фрагмента клиентка «выныривает» на уровень рефлексии, рассуждений ― пусть сумбурных, эмоциональных, но приводящих к важному терапевтически выводу, свидетельствующему об осознании, что ее действия разворачиваются в формате, который она осуждает у других: «Я понимаю, что у меня это тоже есть. Мне не хотелось бы этого повторить», «Это все ужасно» (34).

Это важный момент анализируемого фрагмента. В логике общего движения ― это первое значимое терапевтическое продвижение. Но оно все же не закрепляется.

Нельзя не обратить внимание, что на удлиненных фрагментах сопротивления клиентки или конфронтирующего «наступления» терапевта обязательно случается хотя бы один момент принятия терапевтом чувств клиентки с дальнейшей рациональной аргументацией (41).

Важный момент фрагмента ― интервенция, предложение нового вывода («Понятно, понятно, но вы-то делаете то же самое, что она [мать]…» (47)) с усилением («Но и вы все время пытаетесь, например, про сестру заступить туда [на территорию матери]» (47), «Ну странная ситуация, да?» (49)). Клиентка же движется от частичного принятия («Ну да», «Да это я тоже пытаюсь» (47)) к сопротивлению («Ну не совсем так» (49), «Не вопрос в том, чтобы…, а в том, чтобы…» (50)).

Терапевт же удерживается на достигнутом продвижении, настойчиво закрепляет это видение, выводящее клиентку из позиции «жертвы неадекватных действий» матери, как бы предлагая клиентке следовать в этих рассуждениях за собой:

Т: «Ну, видимо, вы ругались»
К: «Ругались, конечно»
Т: «Дрались?»
К: «Дрались» и т. п. (56−57 ― речь о клиентке и ее сестре)

На этом этапе клиентка начинает двигаться за терапевтом, сначала как бы машинально, затем включается с сотрудничающим вопросом «Да. И что это означает?» (64), демонстрирующим готовность наконец действительно услышать интерпретацию. Это дает возможность терапевту развить ее: «Ну то, что этот ваш способ восприятия и действия, он укоренен в нарративах и там стереотипах вашей семьи» (65). На это клиентка отвечает еще сомневающейся, но уже рассуждающей, а не сопротивляющейся репликой: «Ну хорошо, а как? Правда, опять вопрос как? Если для того, чтобы выйти из стереотипов с мужем, надо выйти из стереотипов с родителями…» (65). Идет активная работа клиентки, и терапевт «пропускает ход», как бы оставляя место для дальнейшего движения клиентки. Далее мы наблюдаем пик осознания и клиентского принятия предлагаемого терапевтом взгляда с выводом, обращенным на себя, о необходимости менять свои действия: «Мне надо как-то же научиться с ними… пытаться по крайней мере как-то взаимодействовать» (65). Это явное терапевтическое продвижение ― с осознанием, принятием ответственности, готовностью действовать. Продвижение немедленно получает поддержку терапевта: «Прекрасная мысль» (66).

На этом сессия завершается.

Глядя на график в целом (Приложение 2), мы наблюдаем следующие закономерности терапевтической динамики:

Важную часть динамики составляют зоны попеременного «выхода» на авансцену терапевта (5−7, 26−28, 35−40, частично 47−54) и клиентки (14−18, 32−34, частично 59−64).

Видны зоны «отступления» терапевта, которые как бы дают возможность клиентке развить какое-то движение в размышлениях и понимании. Однако терапевт сразу включается при сопротивлении клиентки, возврате в привычный ход рассуждений. Другими словами, отступление терапевта ― это, скорее, терапевтический ход, подчиняющийся логике развития диалога с учетом собственной динамики клиентки.

И затянувшееся сопротивление, и, напротив, продвижение клиентки вызывают реплики принятия или поддержки клиентки терапевтом. В первом случае поддержка может сменяться развитием дальше некоторого аргументированного рационального рассуждения. Достигнутое продвижение подчеркивается очень явно.

Терапевтическая конфронтация, очевидно, не может быть и не бывает «тотальной». Другими словами, «симметричность» взаимодействия сменяется по инициативе терапевта комплементарностью ― терапевт тем самым дает образец гибкого реагирования и коммуникации. В этом смысле могут быть «терапевтичными» не только содержательно сами послания, интервенции и поддержка (хотя они составляют, конечно, важную часть беседы), но и сама динамика процесса, его гибкость или контекст, как определил бы это Г. Бейтсон (Бейтсон, 2016). Таким образом, можно предположить, что клиентка обучается, не отслеживая это сознательно (ведь клиентка занята содержанием процесса), этой гибкости, ей предлагается функциональный способ действия и коммуникации.

Таким образом:

Представляется, что в дальнейшем было бы интересно продолжить исследования в следующих направлениях:

Однако на этом этапе важно уже то, что предложенный набор «категорий» анализа и графического изображения терапевтического диалога может быть полезен для обнаружения существенных закономерностей в такой сложной реальности, как процесс психотерапевтического взаимодействия.