Физическая среда
как фрейм терапевтического процесса

Психологическая помощь — это коммуникативный процесс, который возникает, когда появляется взаимодействие — коммуникация между терапевтом и клиентом. У этой коммуникации должна быть определенная цель (обычно формулируется в концептуальном аппарате того подхода, который практикует психотерапевт), обусловленная трудностью, возникшей у клиента в процессе его жизнедеятельности. Как определял терапевтический процесс Г. Бейтсон, это «заключенное во фрейм взаимодействие двух лиц, при котором правила имплицитно существуют, но подлежат изменению… до начала терапии пациент думает и действует с помощью определенного набора правил по составлению и пониманию сообщений. После успешной терапии он действует с помощью отличающегося набора таких правил» (Бейтсон, 2000). Фрейм дает «сообщение о сообщении». Типичный пример фрейма — это выставка художественных произведений. «Когда арт-критик Артур Данто увидел в 1964 году в галерее имитацию коробки Brillo, созданную Энди Уорхолом, он впервые осознал, что решение классифицировать некоторые объекты как произведения искусства зависит от обстановки, в которой они появились. Коробка Brillo, металлическое дерево, куча шин или фарфоровый писсуар являются искусством, когда они выставлены в музейной галерее. Те же предметы теряют свою художественную ценность в хозяйственном магазине» (Kagan, 2016). Принципиален контекст, определяющий отличие разговора с психотерапевтом от разговора с друзьями, родственниками и т. п. Именно фрейм позволяет отделить одно от другого. «Психологический фрейм в какой-то степени реально существует. Во многих случаях фрейм сознательно распознается и даже может быть представлен в словаре: "игра", "кино", "интервью", "работа", "язык" и т. д.» (Бейтсон, 2000, с. 214). Таким образом, фрейм — это метакоммуникативное сообщение, представляющее собой некий набор инструкций и правил для участников коммуникации и ограничивающий поле действия этих инструкций и правил (эксклюзивная и инклюзивная функции), а фрейминг как процесс — это структурирование сообщений, их категоризация: сообщения могут быть невербальными, могут быть действиями или бездействием и т. п.

Важный фрейм в терапевтической коммуникации — это физическая среда, в которой происходит взаимодействие: кабинет психолога со всем его интерьером, мебелью и декором, а также внешний вид самого психотерапевта.

Вот как, например, описывает свой негативный опыт клиентка психотерапевта: «Место приема — медицинская клиника широкого спектра — не располагало к откровенности и искренности, а место проведения сеанса — классическая рассадка в медицинском кабинете, когда сидишь на стуле боком к столу, за которым сидит "доктор". Это прям бесило»[1]. Таким образом, кабинет и сам терапевт как часть физической реальности являются проводниками взаимосвязей между всеми элементами системы терапевтического процесса: все это формирует поведение как клиента, так и терапевта, задает иерархию, влияет на ожидания от терапевта, а также вносит вклад (позитивный или негативный) в создание терапевтического альянса, о значимости которого было сказано выше.

Значимый фактор — принадлежность кабинета: работает ли терапевт в некой организации, где кабинет ему предоставляется, либо он принимает в своем индивидуальном кабинете, где у него есть свобода устраивать пространство, как он пожелает. Важно, насколько сам терапевт имеет возможность влиять на интерьер, являются ли сообщения, которые несет физическая среда, сообщениями терапевта либо сообщениями той организации, к которой принадлежит терапевт и само пространство. В обратную сторону работает индивидуализация пространства терапевтом — когда психотерапевт маркирует пространство как свое, например, размещая личные фотографии, собственные дипломы, сертификаты и другие знаки отличия, автоматически он как бы присваивает все послания, которые несет его кабинет. Вот как анализирует начинающий терапевт сообщения, которые несет рабочий кабинет, который ей приходится делить с другими терапевтами: «Пространство, как и пока я сама, не организовано (комнаты не имеют сценария и скудно обставлены), оно пластичное (мебель на колесиках, что позволяет легко настраиваться по мере необходимости) и часто подвержено влияниям, не зависящим от меня (включая довольно формализованную обстановку и ежедневные изменения в комнате предыдущими постояльцами). Иногда, поскольку я все еще развиваю свои клинические навыки и знания, я чувствую, что разделяю качество недоразвитости и эфемерности с помещениями, в которых я практикую» (Jackson, 2018).

Помимо вышесказанного, индивидуализация пространства демонстрирует личный контроль терапевта над пространством, что может оказаться важным коммуникационным сигналом для клиента, который ищет в психотерапевте защиту, опору и поддержку. Такой контроль важно передавать и клиенту — возможность выбрать себе место либо дистанцию с терапевтом, отрегулировать наклон спинки кресла, придвинуть или, наоборот, убрать столик ­— что-то, что даст символическую возможность управлять пространством, настраивать его «под себя» и поддерживать аналоговую коммуникацию с терапевтом.

Разные психотерапевтические подходы проявляют себя и в разных средовых коммуникациях.

Психоанализ регламентирует организацию физического пространства, в котором взаимодействуют аналитик и его клиент. Как правило, с точки зрения пространства регулируется расположение клиента и терапевта, а также отсутствие или зашторивание окон, за исключением тех случаев, когда есть впечатляющий вид и нет доступа для других людей снаружи.

· Первое, что можно отметить — расположение терапевта вне поля зрения клиента (или на его периферии). Позиция аналитика ­— это позиция человека, соблюдающего «эмоциональную анонимность», и лучший способ для этого — исключить себя из зрительного контакта, потому что контролировать аналоговые коммуникации (мимику, язык тела) гораздо сложнее, чем вербальные. «Терапевта в пространстве должно быть "мало". Не спешите немедленно поделиться понятым» (Зиновьева, 2018, с. 36).

Что касается клиента, то для него отсутствие в поле зрения другого человека как бы позволяет остаться наедине с собой, со своими интимными воспоминаниями и переживаниями. При этом присутствие терапевта в формате голосового сопровождения подчеркивает различие между форматом коммуникации повседневной жизни и форматом, позволяющим сделать переход и погрузиться в реальность бессознательного.

· Положение клиента лежа или полулежа репрезентирует традицию, у истоков которой стоял гипноз как основной инструмент воздействия на клиента, и которым пользовались праотцы психоанализа Пьер Жане и Йозеф Брейер. Но вместе с тем в этом можно увидеть некое проявление иерархии или контроля: терапевт не лежит на отдельной кушетке, хотя это могло бы быть просто удобно либо могло подчеркнуть равное положение с клиентом ­— он возвышается над клиентом, присваивая себе руководящую и контролирующую роль. Клиент же, как может показаться на первый взгляд, принимает позицию более слабого, то есть человека, которому необходима помощь. Такие взаимоотношения возможны в медицине между больным и пациентом, но Фрейд, как мы знаем, намеренно отступал от медицинской традиции, поэтому такая диспозиция скорее отражает взаимосвязь родитель-ребенок: «Лежащий пациент и сидящий рядом терапевт символически воспроизводят раннюю ситуацию ребенок-родитель, смысловые нюансы которой варьируются от пациента к пациенту» (Бурлачук, 2007). Кроме того, это расположение аналитика и анализанта как бы в двух разных измерениях позволяет описать их взаимодействие следующим образом: «Интерпретация аналитика адресуется к другому не как к личности, а как к субъекту, поэтому специфику общения психоаналитика и анализанта лучше всего обозначить как аналитический дискурс…» (Цапкин, 2008). И даже наличие кушетки само по себе символично и конструирует такой дискурс. В этом смысле ценно наблюдение фотографа — автора проекта, которому признался один из аналитиков: «Я в своем подходе кушетку не использую, пациенты всегда сидят. Но если бы у меня совсем не было кушетки, я бы не чувствовал себя настоящим психоаналитиком». В каком-то смысле кушетка — это часть психоаналитического контракта, она действительно кое-что узаконивает. Ведь психоаналитики не имеют ни стетоскопов, ни рентген-машин, ни униформы, ни других знаков отличия. Но у них абсолютно точно есть кушетка!»[6]. Таким образом, наличие кушетки демонстрирует преемственность традиций и может быть использована в какие-то моменты как инструмент форматирования взаимодействия психотерапевта и клиента, которое претерпело изменения в пользу большей демократичности и открытости психотерапевта.

· Дизайн и атмосфера кабинета, атмосфера уюта, — это, пожалуй, основная черта, которая объединяет все фото в этом проекте и сразу легко считывается. Уютность создается за счет мягких текстильных поверхностей кресла, кушетки, ковра, с помощью теплой, чуть пестрой цветовой гаммы и с использованием книжных собраний, картин, фотографий, постеров на стенах, предметов дизайна. У всех этих предметов, помимо того, что они создают уют, есть дополнительная функциональная нагрузка — являться предметом проекций и ассоциаций: «…одна из вещей, которая часто встречается в кабинетах большинства психоаналитиков ­— и снова эта тенденция возвращает нас к офису Фрейда — это произведения искусства, картины или предметы дизайна, книги. Очень часто. Я встречал некоторые исключения, но по большей части в офисах они есть. И это важно, потому что это вызывающие воспоминания объекты. Большинство произведений искусства в офисах аналитиков часто имеют абстрактное качество»[7]. Сложно себе представить возможность построения доверительных отношений с клиентом вне этой атмосферы мягкости и уюта. Такая атмосфера транслирует расположенность, заботу, внимание, душевное тепло терапевта через интерьер и оформление кабинета, что особенно важно в ситуации отсутствия зрительного контакта. Таким же принципиальным является момент индивидуальности: кабинет за счет использования разнообразных аксессуаров приобретает неповторимый облик и становится не типовым и публичным, а индивидуальным и приватным, что дает чувство безопасности. «После кабинета Фрейда, который был очень личным и наполненным его коллекциями и его увлечениями, была тенденция, которая стала, я думаю, ошибочной тенденцией, чтобы создать психоаналитические кабинеты очень безличными, чтобы эти кабинеты были почти как операционные, хирургические кабинеты, так что там не будет ничего, что могло бы быть отличительным. Мысль заключалась в том, что это даст возможность получить более глубокие вещи у пациента, в условиях, когда ничто не помешает. Но я думаю, что на самом деле это были более неблагоприятные условия — не только лишать пациента, но лишать аналитика: сидеть весь день в таком сухом и антисептическом пространстве. · Поэтому я бы предложил начать с того, чтобы привнести себя в это пространство». Таким образом, индивидуализация пространства формирует почти домашнюю атмосферу, но все-таки эта грань не нарушается за счет помещения домашней обстановки в исследовательское, профессиональное или научное обрамление: полки с большим количеством книг, демонстрация коллекций, тематические фотографии указывают на соблюдение баланса между расслабленностью и комфортом и непраздным времяпрепровождением.

· Внешний вид современных психоаналитиков достаточно неформальный, хотя мужчины-аналитики более старшего возраста иногда предпочитают повседневные брючные костюмы в сочетании с галстуком. Это, по сути, отсылает нас к традиции более формального костюма, который носил сам Фрейд, что, в свою очередь, соответствовало моде того времени и его социальному положению.

Так как терапевтическая работа строилась на директивности, то, скорее, была важна формальная составляющая: расположение кабинета в организации, а также могли быть значимы дипломы и другие документы, подтверждающие опыт терапевта, то есть все формальные признаки, повышающие авторитет терапевта, который «управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами психотерапевта являются профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя» (Карвасарский, 2016, с. 73).

При этом в кабинетах, если можно так выразиться, присутствует телесность, что достигается короткими дистанциями между стульями. А одинаковость или однотипность посадочных мест как бы уравнивает терапевта и клиента — любое место в комнате может оказаться местом терапевта.

Что касается внешнего вида терапевта, то действует тот же принцип ­— терапевтом может оказаться любой человек в комнате. Как правило, во внешнем виде гештальт-терапевта царят свобода самовыражения и отсутствие любой формальности в одежде.

Существует множество исследований, которые изучают влияние физической среды на восприятие и поведение человека, но не касаются области психотерапии. Однако результаты этих исследований широко используются в литературе по психотерапии, например в обзоре Pressly & Heesacker (Pressly & Heesacker, 2001). Большое количество выводов и рекомендаций для психотерапевтов сформулировано исходя из исследований учебных, медицинских и других публичных, не терапевтических пространств. Особенно широко в психотерапии используются результаты исследований из области медицины. Подробный обзор таких исследований в области медицины можно найти у R. Gross, Y. Sasson, M. Zarhy & J. Zohar (1998). Все исследования показывают, как среда психиатрических клиник и других медицинских учреждений способна положительно влиять на психологическое и физиологическое состояние людей. Существуют также исследования непосредственно психотерапевтических пространств. Коротко опишем, какие параметры физической среды исследовались в терапевтическом процессе, и изложим их результаты.

Таким образом, было выявлено влияние на процесс психотерапии следующих параметров физической среды: освещения, персонализации, атрибутов профессионализма, порядка, но неоднозначным осталось понимание влияния стиля одежды терапевта и стиля оформления кабинета.
Ответы, отражающие личное мнение подростков из замещающих семей, отличаются большей конкретикой, описанием реальных жизненных ситуаций, в них присутствует в целом больше эмоций, и эти эмоции амбивалентны. Это позволяет нам утверждать, что кровные дети в замещающих семьях сильно вовлечены в ситуацию опекунства, они ее осмысляют, интегрируют в систему собственных ценностей и мотивов, эмоционально переживают. И хотя они в целом принимают эту ситуацию, она вызывает у них далеко не только положительные эмоции. Что показывает важность активного вовлечения кровных детей в систему социальной и психологической поддержки замещающих семей.

Первые шесть исследований проведены на студенческой выборке (Nasar & Devlin, 2011), еще два — на выборке практикующих терапевтов (Devlin & Nasar, 2012), при этом полученные результаты очень похожи. На первом этапе этих исследований были проанализированы основные воспринимаемые физические характеристики кабинетов на фото и выявлены два главных компонента: упорядоченность и мягкий/персонифицированный вид кабинета. Эти переменные легли в основу всех восьми исследований, и все их можно отнести к характеристикам фона:

Мягкость и персонификацию исследователи объединили в рамках одной интегрированной шкалы, второй шкалой стала упорядоченность.

В результате исследований студентов выяснилось, что чем больше мягкости/персонификации и порядка присутствует в кабинете психотерапевта, тем выше и ожидания клиентов (потенциальных клиентов) в отношении качества обслуживания, комфорта, уверенности и профессиональных характеристик терапевта. При этом мягкость/персонификация имели больший эффект, чем порядок. Воспринимаемая желательность кабинета в качестве места для собственной терапии повышалась с возрастанием мягкости/персонификации и упорядоченности кабинета. Несмотря на меньшую согласованность ответов респондентов относительно того, какой именно кабинет они скорее всего выберут для терапии, было больше согласованности относительно того, какой кабинет респонденты скорее всего не выберут. А при сравнении групп респондентов с разными параметрами было доказано, что результаты могут быть одинаково применимы как к клиентам, уже имеющим опыт терапии, так и к новичкам, людям разного пола, возраста, географического региона и размера города. Через несколько лет такие же исследования студентов были проведены в Турции и Вьетнаме (Devlin, Nasar and Cubukcu, 2013), и их результаты сравнили с результатами, полученными ранее в США. Выяснилось, что в трех совершенно разных культурах роль мягкости/персонализации и упорядоченности была одинаково высокой при вынесении суждений о качестве ожидаемой помощи и степени комфорта в различных кабинетах психотерапевтов.

Основываясь на выводах о сходстве реакций на окружающую среду разных демографических и культурных групп, исследователи предположили, что если терапевтам предложить оценить фото кабинетов, то их суждения будут схожи с суждениями студентов. В целом терапевты достаточно точно предсказывали, как клиенты будут воспринимать офисы, но эффект от упорядоченности они оценили несколько ниже, чем потенциальные клиенты. В качестве объяснений недооценки данного параметра исследователи приводят следующую цитату одного из своих респондентов-терапевтов: «Я знаю слишком много великих терапевтов, которые работают в грязных кабинетах и имеют очень довольных клиентов, чтобы вкладывать много сил в упорядоченность кабинета или книжных шкафов» и выдвигают следующее предположение, почему упорядоченность обстановки важна для клиентов: «В контексте терапевтической среды упорядоченная клиническая обстановка может обеспечить ощущение структуры и предсказуемости для клиента, чья собственная жизнь может не обладать этими обнадеживающими характеристиками» (Devlin, Nasar, 2012).

Таким образом, для создания продуктивного фона, который будет способствовать как эффективной работе психотерапевта, так и комфорту и ощущению спокойствия и безопасности клиента, в практической работе могут быть использованы: мягкие поверхности, растения и теплое освещение, организованное с помощью настольных ламп. Данными параметрами можно повысить уровень самораскрытия, усилить доверие терапевту.

Это было качественное исследование, в котором информантами стали 10 лицензированных психотерапевтов, практикующих в разных подходах, работающих в государственных организациях либо ведущих частную практику. Важно, что интервью проводилось в обстановке кабинета, где практикует терапевт, что давало возможность обсудить его специфику и детали. По результатам анализа собранных данных исследователи выделили две системообразующих их подход категории: терапевтические потребности — критерии, которые, по мнению психотерапевтов, были необходимы для успешной психотерапии, и экологические реакции — параметры среды, реализующие терапевтические потребности. Если необходимые «реакции окружающей среды» отсутствовали в кабинете и не могли быть реализованы, то задача психотерапевта состояла в том, чтобы найти способ адаптировать кабинет под потребность. Терапевтические потребности включали потребность в контроле, конструирование контекста, практичность, определение социальных ролей, безопасность, комфорт, адаптивность, конфиденциальность, порядок и сочувствие. Экологическими реакциями на терапевтические потребности были часы, освещение, дистанция, удобство сидений, окна, цветовое оформление, мебель, тепловой комфорт, декор, местоположение кабинета, звукоизоляция, мобильность части элементов пространства, размер кабинета и растения.

В исследовании были описаны ошибки и неудачи терапевтов в реализации терапевтических потребностей, но мы сосредоточимся на продуктивных стратегиях организации среды:

· Контроль того, что клиенты могли или не могли видеть с помощью разделения кабинета на два поля зрения: в поле зрения терапевта размещались поддерживающие его предметы, которые приятно видеть, или часы, чтобы следить за временем, а в поле зрения клиента, например, пейзажи, восстанавливающие и снимающие напряжение;

· Теплое точечное освещение — распространенная техника поощрения клиентов к раскрытию личной информации;

· Способ смягчения конфронтации между психологом и клиентом — возможность видеть дверь: по наблюдениям терапевтов, «клиенты чувствовали себя комфортно, имея четко определенный выход» (Antony & Watkins, 2007);

· Психотерапевты использовали радиоприемники или комнатные фонтаны для обеспечения белого шума, чтобы компенсировать недостатки шумоизоляции;

· Психотерапевты полагают, что их клиенты имеют дело со слишком большим хаосом вне терапевтического окружения, поэтому принципиально важно поддерживать свои кабинеты в чистоте и порядке.

В кабинете не должно быть беспорядка или хаоса, пространство следует четко структурировать, особенно если оно большого размера (например, на рабочую зону для индивидуальной деятельности терапевта и на зону работы с клиентом). Рассадку клиента и терапевта лучше организовать друг напротив друга или чуть по диагонали на расстоянии 1,2–1,5 метров, и хорошо бы, чтобы у клиента была возможность видеть входную дверь. Кабинет должен быть достаточно просторным, без ощущения тесноты. В кабинете нужна хорошая шумоизоляция, чтобы не было слышно посторонних звуков и у клиента не создавалось ощущения отсутствия конфиденциальности. Даже если кабинет не является персональным кабинетом терапевта, важно получить контроль над пространством, суметь адаптировать пространство для своей работы, творчески подходить к решению нетривиальных задач и, когда это необходимо, компенсировать влияние того или иного фактора, не поддающегося непосредственному контролю.

Что касается выбора одежды, к сожалению, однозначные рекомендации отсутствуют. Видимо, терапевту стоит ориентироваться на свое самоощущение и личный комфорт.

Таким образом, терапевтический кабинет выступает, во-первых, как фрейм (метакоммуникативное сообщение), содержащий инструкции и правила поведения участников. С этой точки зрения важны набор мебели, рассадка, расстояние между терапевтом и клиентом. Во-вторых, кабинет является фоном психотерапевтического процесса, формирующим комфортное состояние как для терапевта, так и для клиента посредством мягких поверхностей и текстиля, освещения, упорядоченности. В-третьих, как внешний вид терапевта, так и кабинет сами по себе являются сообщениями клиентам, поэтому важно, чтобы они говорили клиенту об уважении, внимании и заботе, что можно достичь через персонализацию, упорядоченность и продуманную компенсацию негативных факторов обстановки, если такие имеются.