ПРИКЛАДНОЙ АНАЛИЗ ПОВЕДЕНИЯ ДЛЯ ПОЛОВОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ ЛИЦ С РАС

Введение

Прикладной анализ поведения, также известный, как ABA (эй-би-эй) – научная дисциплина, основанная на принципах бихевиоризма. Любые действия организма рассматриваются как поведение, анализируется функциональная связь поведения с факторами в окружающей среде. Обучение на основе прикладного анализа поведения на данный момент является единственным методом обучения лиц с расстройством аутистического спектра, чья эффективность была научно подтверждена [2]. С помощью ABA-терапии можно обучить клиента самым разнообразным навыкам, в том числе и связанным с половой сферой жизни.

Обычно сексуальное просвещение людей с РАС и обучение их необходимым навыкам, может представлять существенные затруднения. Уровень интеллекта и понимания речи у людей в спектре аутизма может существенно варьироваться, следовательно, требуется гибкий и индивидуализированный подбор инструментов и материалов для обучения. Дополнительную проблему может представлять повышенная сенсорная чувствительность, распространенная среди людей с РАС: может потребоваться десенсибилизация прикосновения к коже таких обычных предметов, как прокладки или презервативы. Часто обучение навыкам из этой сферы откладывается специалистами и родителями на потом из-за сложностей в обучении, из-за впечатления, что эти знания и навыки не являются важными и нужными на данный момент.

Однако обучение людей с РАС навыкам сексуального поведения чрезвычайно важно. Прежде всего, как и все другие люди, лица с РАС имеют право на секс. Немногочисленные исследования показывают, что люди с РАС выражают желание состоять в романтических отношениях, вступают в такие отношения и занимаются сексом примерно так же часто, как и люди из контрольной группы [3; 5; 6; 7]. Хотя среди людей с РАС несколько чаще встречаются случаи асексуальности, бисексуальности и гомосексуализма [5; 6; 7]. При этом сексуальное просвещение для людей с РАС гораздо менее доступно, чем для их сверстников: их, как правило, начинают учить необходимым навыкам уже после начала половой жизни, а источники для самостоятельного изучения ограничены медиа и собственным опытом [3].

Существует серьезная проблема: люди с РАС в 2,5-3 раза чаще становятся жертвами сексуального принуждения и насилия, чем их сверстники. Предиктором этого, в первую очередь, является сам по себе аутизм, но существенное влияние на уровень риска оказывает полнота информирования людей с РАС о сексуальных взаимоотношениях, о приемлемых и неприемлемых видах касаний и действий [4].

Таким образом, своевременное обучение людей с РАС навыкам половой сферы не только обеспечивает их человеческое право на романтические и интимные отношения, но и уменьшает вероятность стать жертвой сексуального насилия.

Уменьшение нежелательного полового поведения

Зачастую обучение людей с РАС навыкам половой сферы идет в двух направлениях: уменьшение и прекращение нежелательного сексуального поведения и формирование отсутствующих навыков.

Что касается уменьшения нежелательного сексуального поведения, с подобными запросами родители обращаются к поведенческим аналитикам достаточно часто и достаточно рано. Как правило речь идет о мастурбации.

Если клиентом является ребенок, особенно в возрасте до препубертатного, необходимо убедиться, что у него нет проблем со здоровьем. Поведение, похожее на маструбацию (постоянные прикосновения к половым органам, трение ими о поверхности) может возникать в случае, если в них есть воспаление или какие-либо болевые ощущения. Если проблемы со стороны здоровья исключены, то необходимо собрать данные и оценить функцию целевого поведения. Только на основе функции поведения можно строить план вмешательства.

Выделяют четыре функции поведения, и у целевого поведения таких функций может быть несколько:

  1. Материальное подкрепление (доступ к желаемому предмету).
  2. Социальное положительное подкрепление (внимание).
  3. Социальное отрицательное подкрепление (избегание неприятного).
  4. Автоматическое усиление (само по себе поведение приносит удовольствие или избавляет от неприятных ощущений). [1]

Существуют различные инструменты для оценки функции поведения, включая опросники (F.A.S.T.), процедуры (экспериментальный функциональный анализ) [1]. Один из самых простых и распространенных способов функциональной оценки поведения – с помощью сбора данных в таблицу «ABC»,( см.табл.1) куда записывают обстоятельства, предшествовавшие поведению, как выглядело само поведение, что случилось после поведения.

Записывать следует каждый случай возникновения поведения, даже если они кажутся однотипными. Такой формат записи поможет поведенческому аналитику определить, какие предшествующие факторы могут вызывать поведение и/или какие последствия его поддерживают. Данные анализируются комплексно. Если ситуация описана не полностью, например: «Папа играл в планшет, Коля упал на пол и стал кататься и тереться пахом о ковер», то данных для анализа недостаточно. Какова тут функция поведения «кататься по полу и тереться пахом о ковер»: привлечение внимания папы, доступ к желаемому предмету (планшету) или автоматическое усиление? Это можно установить, если будут известны последствия поведения Коли, причем не в одной ситуации, а в нескольких. Дает ли папа планшет Коле, чтобы отвлечь его от нежелательного поведения? Ругает ли папа Колю (а суровые внушения могут быть желаемым видом внимания)? Или же в окружающей среде ничего не меняется после поведения Коли, и оно подкрепляет само себя?

 

Таблица 1

Таблица 1. Пример предзаполненной таблицы ABC (модифицированная таблица из Купер Д. О. Прикладной анализ поведения. М.: «Практика», 2016. с.555)

Таблица АВС
 Дата и время Что было до поведения?  Поведение (что именно сделал ребенок?) Продолж-ть поведения Что случилось сразу после начала поведения? Что случилось после окончания поведения?
o         Дали задание Какое:

o         Играл один в комнате

o         Смотрел мультики

o         Другое:

 

o         Тер рукой промежность сквозь штаны

o         Терся промежностью об пол сквозь штаны

 

o        <1 мин

o        1-3 мин

o        3-5 мин

o        >5 мин

o        Подняли ребенка / убрали его руки от промежности

o        Ругали

o        Выключили мультфильм

o        Дали задание

o        Сделали перерыв в занятиях

o        Отвлекли игрушкой

o        Отвели в туалет.

o         Ругали

o         Выключили мультфильм

o         Дали задание

o         Сделали перерыв в занятиях

 

Когда функция поведения выявлена, можно строить план вмешательства. Как правило, он будет включать в себя несколько компонентов, например, прекращение усиления («гашение») целевого поведения, обучение новому поведению и усиление его. Различные штрафы и наказания в виде, например, дополнительных заданий, в поведенческом анализе так же используются, но в последнюю очередь.

Если выявлено, что функцией поведения является автоматическое усиление в виде сексуального удовлетворения, то есть оно действительно является мастурбацией, необходимо обучить клиента нескольким важным навыкам. В частности, где и когда мастурбировать можно, а где и когда – нельзя. Если мастурбация происходит во время учебы или работы, скорее всего мы будем давать клиенту задания, чтобы отвлечь его и вернуть к основной деятельности.

Можно мастурбировать в собственной комнате, когда в ней нет других людей. Часто семьи также обучают детей, что мастурбировать можно в ванной и туалете, но это может быть неудачным решением: домашний санузел может понадобиться кому-то из домочадцев, это отвлечет нашего клиента и приведет к фрустрации, которая может выражаться в самоагрессивном или агрессивном поведении, да и попросту может возникнуть неловкая для всех ситуация. Мастурбация в общественном туалете в школе или торговом центре может привести к более серьезным последствиям. Обучать различению «общественных» и «личных» мест можно с помощью социальных историй (специальным образом написанных коротких, четких текстов), сортировки изображений (подбор изображений с подходящими действиями к картинке с изображением помещения), правил.

Также может потребоваться обучение навыкам гигиены и самообслуживания: убрать за собой по окончании процесса. Для этого может подойти прямая тренировка цепочки поведения (процедура, при которой мы учим клиента выполнять последовательность действий) или визуальное расписание (последовательность картинок, которая расположена в видном месте и наглядно демонстрирует последовательность действий).

Наконец, если клиент не может достигнуть оргазма и постоянно испытывает фрустрацию, может понадобиться обучение технике мастурбации. Здесь возникает ряд проблем с точки зрения закона. Что допустимо и что недопустимо показывать несовершеннолетнему? Часть запретов может сниматься, если обучение ведет сертифицированный специалист в сфере сексуального воспитания (для тех стран, где есть такая должность). Следует учитывать законодательство страны, в которой происходит обучение. Технически можно использовать нарисованные изображения, иногда может быть использован моделинг (т.е. прямая демонстрация) кем-то из старших родственников того же пола. Не следует привлекать к этому близких по возрасту старших сиблингов, так как это преумножает моральные, легальные и чисто технические проблемы: одного ребенка или подростка нужно проинструктировать, как показать акт мастурбации второму; кроме того, есть риск создать у обоих модель нежелательного поведения; наконец, необходимость такой демонстрации будет дискомфортна даже для взрослого, и тем более — для подростка). Так называемое «обучающее порно», то есть видео с непосредственной демонстрацией мастурбации, снятое с целью обучения, в некоторых случаях может использоваться при работе с совершеннолетними клиентами с согласия их родителей или опекунов. Один из сайтов с «обучающим порно»: http://www.sexsmartfilms.com.

Формирование навыков

Вторая сторона работы – формирование необходимых, но отсутствующих у клиента навыков. Работа над навыками половой сферы должна начинаться рано, еще до школы. Вот примерный список навыков и когда им нужно обучать [11].

  1. Детский сад и начальные классы:
  2. Отличие мальчиков от девочек.
  3. Публичное и приватное.
  4. Базовые факты о сексе, включая части тела.
  5. Подготовка к пубертату (как меняется тело).
  6. Уход за собой во время менструации.
  7. Приемлемые и неприемлемые прикосновения.
  8. Гигиена и самообслуживание: самостоятельность в банных процедурах, одевании.

Средняя школа и далее:

  1. Пубертат и менструация.
  2. Эякуляция и поллюции.
  3. Как говорить «Нет».
  4. Мастурбация.
  5. Поведение в публичных и приватных местах.
  6. Использование общественных туалетов.
  7. Симпатия и сексуальные чувства.
  8. Романтические отношения.
  9. Личная ответственность и семейные ценности.
  10. Сексуальные предпочтения.
  11. Законодательство относительно сексуальных отношений.
  12. Беременность, контрацепция.

При выборе целей для обучения может быть удобно опираться на понятие «consent», которое существует, например, в законодательстве США и Англии. Фактически это информированное согласие на секс. Компоненты информированного согласия могут меняться в зависимости от страны и штата, но основные из них таковы: рациональность, знание, добровольность [8]. Например, компоненты английского определения информированного согласия на секс [9]:

  1. Лицо понимает механику определённого полового акта.
  2. Лицо знает о потенциальных рисках для здоровья (например, о заболеваниях, передающихся половым путем).
  3. Лицо понимает, что половой акт между мужчиной и женщиной может привести к беременности.

Коммуникация (способность выразить свое согласие или отказ) оказывается критически значимым навыком, который будет определять, может ли человек вступать в сексуальный контакт. Если лицо не может показать свое знание и понимание аспектов половой жизни, то единственным доступным вариантом для него будет самоудовлетворение. Если же человек может понять основные концепции и может хотя бы с помощью карточки с картинкой сообщить о своем согласии вступить в половой акт, то в странах, где используется концепция информированного согласия, он сможет жить половой жизнью с партнером независимо от диагноза, наличия умственной отсталости или способности говорить.

Хотелось бы коснуться «третьей опции», о которой нередко задумываются мамы мальчиков – использование платных сексуальных услуг. Опуская моральную сторону вопроса, сосредоточимся на последствиях такого опыта для молодого мужчины с РАС. Прежде всего, в соответствии с понятием об информированном согласии, нужно убедиться, что мужчина понимает, какого рода контакт ему предстоит и об ограничениях этого контакта (это не любовь, не романтические отношения). Нужно убедиться в том, что мужчина хочет и согласен именно на такой контакт. Есть опасность запутать молодого человека с РАС: он может попытаться перенести опыт секса за деньги на других знакомых женщин. Также велика вероятность того, что такой опыт превратится в стресс от сложной социальной ситуации и не принесет удовольствия или облегчения [9].

Помня о понятии информированного согласия и ориентируясь на список навыков, приведенный выше, мы должны обучать клиента таким образом, чтобы он мог применять полученные знания и к себе самому, и к окружающим. Так, представление о приемлемых и неприемлемых прикосновениях должно работать в обе стороны: нельзя допускать неприемлемых прикосновений в свой адрес (и нужно сразу сообщать, если попытки таковых были), но также нельзя самому допускать подобное по отношению к другим.

Для обучения тому, какие прикосновения являются приемлемыми, а также какие части тела можно и нельзя трогать, удобно использовать технику «5 кругов комфорта и безопасности». См. рис 1.

С помощью кругов или квадратов, вставленных один в другой, можно изобразить 5 уровней социальной близости. В центральном из них помещается фотография клиента. Зона вокруг – это ближайшие родственники и половой партнер (если есть). Следующий круг – друзья и так далее. Для каждого из уровней есть ограничения: о чем можно говорить, какие части тела показывать, какие прикосновения и знаки внимания уместны от людей из той или иной зоны. Можно делать зоны цветными, но часто рекомендуют оставить схему черно-белой, чтобы не отвлекать внимание ученика. Для наглядности в зоны помещаются настоящие фотографии знакомых и незнакомых ученику людей, при этом лучше не приклеивать их, а прикрепить на липучку, и показать, что отношения могут меняться и человек может переходить из одной зоны в другую (друг может стать возлюбленным или, наоборот, чужим человеком) [10].

 

Рисунок 1

Вариант схемы «5 кругов»

Часто при обучении понятиям «публичное» и «приватное» используются изображения детей в купальниках. Ученикам объясняют, что части тела, закрытые купальниками, являются приватными, их нельзя демонстрировать, трогать у других и позволять трогать другим. Гораздо лучше обучать ребенка тому, что все тело является приватным, и никто не может его трогать (в том числе обнимать за плечи или гладить по волосам) без его разрешения. Также и он сам не должен прикасаться к чужим лодыжкам или коленкам, даже если они не закрыты купальником.

Каждый из перечисленных выше навыков заслуживает отдельного рассмотрения, чего, к сожалению, не подразумевает формат данной статьи.

Заключение

В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание читателя на то, что обучение навыкам, связанным с половой жизнью, информирование об этой стороне жизни очень важно проводить своевременно, как для нормативно развивающихся детей, так и для детей с особенностями развития, вне зависимости от диагноза, но в соответствии с индивидуальными потребностями и уровнем навыков. Такое обучение, хотя может быть сложным для педагога и семьи, одновременно повышает качество жизни человека и понижает для него риск стать жертвой насилия, в том числе сексуального.

 

Литература

  1. Купер Дж., Херон Т. Э., Хьюард У. Л., (2016) Прикладной анализ поведения. М.: «Практика»
  2. Wong, C., Odom, S. L., Hume, K. Cox, A. W., Fettig, A., Kucharczyk, S., … Schultz, T. R. (2013). Evidence-based practices for children, youth, and young ddults with Autism Spectrum Disorder. Chapel Hill: The University of North Carolina, Frank Porter Graham Child Development Institute, Autism Evidence-Based Practice Review Group.
  3. Barnett, J. P., Maticka-Tyndale, E. (2015). Qualitative Exploration of Sexual Experiences Among Adults on the Autism Spectrum: Implications for Sex Education. Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 47, 171–179.
  4. Brown-Lavoie, S. M., Viecili, M. A., & Weiss, J. A. (2014). Sexual Knowledge and Victimization in Adults with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders44(9), 2185–2196.
  5. Gilmour, L., Schalomon, P. M., & Smith, V. (2012). Sexuality in a community based sample of adults with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders,6, 313–318.
  6. GrifEiths, D., (1999). Sexuality and mental health issues. Mental Health Needs of Persons with Developmental Disabilities, 419-454.
  7. Hellemans, H., Colson, K., Verbraeken, C., Vermeiren, R., & Deboutte, D. (2007). Sexual behavior in high-functioning male adolescents and young adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders,37, 260–269.
  8. Lyden, M. (2007). Assessment of sexual consent capacity. Sex Disability Journal, 25, 3–20.
  9. Reynolds, K. E. (2014) Sexuality and Severe Autism: A Practical Guide for Parents, Caregivers and Health Educators. Jessica Kigsley Publishers.
  10. Taubman M., Leaf R., McEachin J. (2011) Crafting Connections: Contemporary Applied Behavior Analysis for Enriching the Social Lives of Persons with Autism Spectrum Disorder. DRL Books.
  11. Schwier, K.M., Hingsburger, D. (2000). Sexuality: Your Sons and Daughters with Intellectual Disabilities. Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.