практика • СТАТЬЯ НА КИБЕРЛЕНИНКЕ
Кризисный план/ план безопасности в кризисном консультировании подростков и их родителей
24 апреля 2025 состоялось открытое собрание ОСКиП на тему: «Кризисный план/план безопасности в кризисном консультировании подростков и их родителей».
Спикер: Анастасия Ильина, клинический и семейный психолог, научный сотрудник «Клиники Кризисной Помощи» НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ.
Модератор: Наталья Ковшарь, эмоционально-фокусированный терапевт.
В рамках лекции были обозначены основные стратегии семейного кризисного консультирования, представлена модификация семейного плана безопасности, разработанная сотрудниками Центра Сухаревой, и прикладной инструмент пошагового планирования безопасности и способах работы с ним с примерами из клинической практики. Метод планирования безопасности может использоваться как самостоятельная технология профилактики кризисных состояний у подростков, как краткосрочное терапевтическое вмешательство с целью нивелирования ухудшения клинической симптоматики (селфхарм, суицидальное поведение, депрессивные переживания и т.д.), а также использоваться в коррекции детско-родительских отношений в рамках семейного консультирования (коррекция коммуникативных и поведенческих семейных паттернов).
Спикер: Анастасия Ильина, клинический и семейный психолог, научный сотрудник «Клиники Кризисной Помощи» НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ.
Модератор: Наталья Ковшарь, эмоционально-фокусированный терапевт.
В рамках лекции были обозначены основные стратегии семейного кризисного консультирования, представлена модификация семейного плана безопасности, разработанная сотрудниками Центра Сухаревой, и прикладной инструмент пошагового планирования безопасности и способах работы с ним с примерами из клинической практики. Метод планирования безопасности может использоваться как самостоятельная технология профилактики кризисных состояний у подростков, как краткосрочное терапевтическое вмешательство с целью нивелирования ухудшения клинической симптоматики (селфхарм, суицидальное поведение, депрессивные переживания и т.д.), а также использоваться в коррекции детско-родительских отношений в рамках семейного консультирования (коррекция коммуникативных и поведенческих семейных паттернов).
Ильина А.: Здравствуйте, дорогие коллеги! Мы сегодня с вами поговорим про такой практический инструмент, который называется «План безопасности». Это интересная, разработанная нами с коллегой история, модифицированный вариант. К лету мы должны выверить, проверить и выпустить методичку, я думаю, что она будет доступна в онлайн-пространстве, но пока мы в процессе, — делимся с вами тем, что нам в клинике на базе круглосуточного стационара, да и в целом большой многофункциональной психиатрической клиники удалось наработать в этой теме.
О чем мы сегодня поговорим? Про особенности кризисного консультирования, потому что наверняка в работе с семьями вы в последние несколько лет точно сталкиваетесь с разными кризисными ситуациями. В том числе, я поговорю сегодня на примере подростков с различными суицидальными проявлениями как об одной из кризисных историй. В целом тот план, о котором я сегодня буду рассказывать, будет связан, применен не только конкретно к суицидальным проявлениям, но и, на самом деле, с любыми кризисными обострениями, с любыми кризисными ситуациями, то есть он достаточно общими моментами сформулирован.
Я немного поговорю про основные задачи работы психолога вообще в целом и семейного психолога в частности с суицидальными проявлениями, если вы вдруг с таким встречаетесь в своей практике или когда-нибудь встретитесь. Безусловно, никто из нас с вами в семейной работе не застрахован от этих тем. Иногда семья может прийти с одним запросом, например «мы хотим, чтобы он лучше учился», или «мы хотим лучше договариваться», или «о, боже, у него подростковый возраст, и что нам с этим делать, как нам с этим быть?», а по дороге в том числе мы можем нарыть что-то неожиданное для нас, в том числе в практике. Поговорим вообще про метод планирования безопасности, для чего его применяют, в каких случаях, и конкретно разберем с вами семейный план безопасности, то есть как это можно применять в работе с семьей, для чего и с чем его едят и в каких случаях.
Мы поделим сегодняшнюю встречу на две части. В первой будет некоторый теоретический кусочек, я чуть больше поговорю и порассказываю самые основные вещи, а во втором кусочке будет здорово, если мы поделаем практико-ориентированную вторую половину. Соответственно, мне здорово будут помогать ваши включения, комментарии, ваши живые ответы, чтобы мы с вами попробовали этот план позаполнять, поразмышлять и вместе погенерить дополнительные идеи: а как я это в семейном консультировании могу использовать?
Лет семь назад мы пришли молодыми специалистами в Центр Сухаревой. Это научно-практический центр, который является главной больницей в Москве и в России, занимающейся душевным здоровьем детей и подростков. Мы пришли в больницу большой командой специалистов, обученных семейных психологов, для того чтобы работать с семьями под управлением Марины Александровны Бебчук, и стали в большом количестве вести семейные консультации в работе, в отделении, после них и до них, до госпитализации и после. И мы, конечно, столкнулись с большим количеством вопросов — а как вообще нашу системную семейную работу можно привнести в клинику, какие там есть механизмы, что работает, а что не работает. Написанных материалов про это было достаточно мало, и нашей команде приходилось что-то иногда изобретать и где-то получать свой практический опыт. Потому что в нашей стране, я бы сказала, наверное, нет аналогов похожего опыта, просто потому что таких крупных стационаров больше нет, это одна из крупнейших больниц в Европе. И, в том числе, такого количества семейных психологов где-то еще в учреждении нет: нас пришло двадцать с лишним человек, то есть прямо такая большая команда семейщиков. И то, что я буду сегодня озвучивать, пронизано практикой изнутри. Поэтому будет здорово, если у вас возникнут вопросы, — пожалуйста, пишите, я буду рада быть вам полезной сегодня.
О чем мы сегодня поговорим? Про особенности кризисного консультирования, потому что наверняка в работе с семьями вы в последние несколько лет точно сталкиваетесь с разными кризисными ситуациями. В том числе, я поговорю сегодня на примере подростков с различными суицидальными проявлениями как об одной из кризисных историй. В целом тот план, о котором я сегодня буду рассказывать, будет связан, применен не только конкретно к суицидальным проявлениям, но и, на самом деле, с любыми кризисными обострениями, с любыми кризисными ситуациями, то есть он достаточно общими моментами сформулирован.
Я немного поговорю про основные задачи работы психолога вообще в целом и семейного психолога в частности с суицидальными проявлениями, если вы вдруг с таким встречаетесь в своей практике или когда-нибудь встретитесь. Безусловно, никто из нас с вами в семейной работе не застрахован от этих тем. Иногда семья может прийти с одним запросом, например «мы хотим, чтобы он лучше учился», или «мы хотим лучше договариваться», или «о, боже, у него подростковый возраст, и что нам с этим делать, как нам с этим быть?», а по дороге в том числе мы можем нарыть что-то неожиданное для нас, в том числе в практике. Поговорим вообще про метод планирования безопасности, для чего его применяют, в каких случаях, и конкретно разберем с вами семейный план безопасности, то есть как это можно применять в работе с семьей, для чего и с чем его едят и в каких случаях.
Мы поделим сегодняшнюю встречу на две части. В первой будет некоторый теоретический кусочек, я чуть больше поговорю и порассказываю самые основные вещи, а во втором кусочке будет здорово, если мы поделаем практико-ориентированную вторую половину. Соответственно, мне здорово будут помогать ваши включения, комментарии, ваши живые ответы, чтобы мы с вами попробовали этот план позаполнять, поразмышлять и вместе погенерить дополнительные идеи: а как я это в семейном консультировании могу использовать?
Лет семь назад мы пришли молодыми специалистами в Центр Сухаревой. Это научно-практический центр, который является главной больницей в Москве и в России, занимающейся душевным здоровьем детей и подростков. Мы пришли в больницу большой командой специалистов, обученных семейных психологов, для того чтобы работать с семьями под управлением Марины Александровны Бебчук, и стали в большом количестве вести семейные консультации в работе, в отделении, после них и до них, до госпитализации и после. И мы, конечно, столкнулись с большим количеством вопросов — а как вообще нашу системную семейную работу можно привнести в клинику, какие там есть механизмы, что работает, а что не работает. Написанных материалов про это было достаточно мало, и нашей команде приходилось что-то иногда изобретать и где-то получать свой практический опыт. Потому что в нашей стране, я бы сказала, наверное, нет аналогов похожего опыта, просто потому что таких крупных стационаров больше нет, это одна из крупнейших больниц в Европе. И, в том числе, такого количества семейных психологов где-то еще в учреждении нет: нас пришло двадцать с лишним человек, то есть прямо такая большая команда семейщиков. И то, что я буду сегодня озвучивать, пронизано практикой изнутри. Поэтому будет здорово, если у вас возникнут вопросы, — пожалуйста, пишите, я буду рада быть вам полезной сегодня.
Итак, когда мы говорим про кризисное консультирование, про обращения семей в различных кризисных ситуациях, будь то нормативные или ненормативные кризисы, мы понимаем, что это огромный пул различных перемен. Как правило, когда семья в кризисе приходит, то чаще всего идентифицированным пациентом в той или иной степени является ребенок. Маленький ребенок, большой ребенок. У него двойки в школе, или плохое поведение, или болеет он часто, или что-нибудь еще. И это заход в целом в терапевтическую поддержку.
Но для нас как для семейных терапевтов понятно, что клиентом и пациентом является не только ребенок, а, в общем-то, вся семейная система, с которой мы работаем. Ребенок, например, с некоторыми в том числе околосуицидальными проявлениями, тоже может испытывать разные трудности. Но и члены семьи рядышком будут находиться в том или ином кризисе. Просто они не всегда это будут осознавать, так про это думать и формулировать, они как-то по-своему, даже иногда будут где-то избегать.
Если мы с вами будем в целом смотреть на то, какие материалы есть к сегодняшнему дню, то, конечно, если мы говорим про самоповреждающее и суицидальное поведение среди детей и подростков, то одним из ключевых аспектов эффективности противосуицидальной терапии детей и подростков является активное вовлечение родителей и опекунов на разных этапах. Это амбулаторное сопровождение, когда они еще не дошли до врачей или не госпитализировались, как во время, так и после. Надо сказать, что если, к примеру, в Москве и Московской области госпитализационная часть как-то отлажена на сегодняшний момент, то то, что происходит до и после, — это часто зона неизвестности. Что с этим делать, вообще делать ли что-то или только к врачам, а нас это вообще не касается? Как с этим работать? Безусловно, госпитализация и обращение к врачам — это небольшой срок, всего несколько недель, а работать-то нам с вами, коллеги, либо до, либо после в обычном нашем режиме и формате.
Поэтому подчеркнем с вами жирным шрифтом, что именно активное вовлечение родителей и опекунов в терапевтический процесс на данный момент признается разными исследователями, в том числе большими международными исследователями, очень важным процессом. В последние 3−5 лет, активно появляется все больше источников, небольших практико-ориентированных докладов, в том числе количественных исследований в сторону победы семейной терапии, что все-таки это не просто дополнительная работа, а прямая и необходимая. Оказывается, что детско-родительская коммуникация действительно сильно влияет на ту симптоматику, которую мы будем видеть, и в медицинских учреждениях в последние несколько лет это большой тренд, если мы так можем это обобщать.
Есть интересные исследования, мне тоже было любопытно в какой-то момент. Я вообще много смотрю исследований, насколько получается. Есть даже некоторые данные о результативности применения семейной терапии для суицидального поведения, выделяют даже отдельное направление. Но, честно сказать, для нас, для русскоязычных терапевтов, это не самая понятная вещь — ABFT, терапия, основанная на привязанности. По крайней мере, пока что я не видела никакой книжки на русском языке про это — что такое семейная терапия и детско-родительская терапия, основанная на привязанности. Но подождем, может быть, что-то мы подробнее про это узнаем.
Но для нас как для семейных терапевтов понятно, что клиентом и пациентом является не только ребенок, а, в общем-то, вся семейная система, с которой мы работаем. Ребенок, например, с некоторыми в том числе околосуицидальными проявлениями, тоже может испытывать разные трудности. Но и члены семьи рядышком будут находиться в том или ином кризисе. Просто они не всегда это будут осознавать, так про это думать и формулировать, они как-то по-своему, даже иногда будут где-то избегать.
Если мы с вами будем в целом смотреть на то, какие материалы есть к сегодняшнему дню, то, конечно, если мы говорим про самоповреждающее и суицидальное поведение среди детей и подростков, то одним из ключевых аспектов эффективности противосуицидальной терапии детей и подростков является активное вовлечение родителей и опекунов на разных этапах. Это амбулаторное сопровождение, когда они еще не дошли до врачей или не госпитализировались, как во время, так и после. Надо сказать, что если, к примеру, в Москве и Московской области госпитализационная часть как-то отлажена на сегодняшний момент, то то, что происходит до и после, — это часто зона неизвестности. Что с этим делать, вообще делать ли что-то или только к врачам, а нас это вообще не касается? Как с этим работать? Безусловно, госпитализация и обращение к врачам — это небольшой срок, всего несколько недель, а работать-то нам с вами, коллеги, либо до, либо после в обычном нашем режиме и формате.
Поэтому подчеркнем с вами жирным шрифтом, что именно активное вовлечение родителей и опекунов в терапевтический процесс на данный момент признается разными исследователями, в том числе большими международными исследователями, очень важным процессом. В последние 3−5 лет, активно появляется все больше источников, небольших практико-ориентированных докладов, в том числе количественных исследований в сторону победы семейной терапии, что все-таки это не просто дополнительная работа, а прямая и необходимая. Оказывается, что детско-родительская коммуникация действительно сильно влияет на ту симптоматику, которую мы будем видеть, и в медицинских учреждениях в последние несколько лет это большой тренд, если мы так можем это обобщать.
Есть интересные исследования, мне тоже было любопытно в какой-то момент. Я вообще много смотрю исследований, насколько получается. Есть даже некоторые данные о результативности применения семейной терапии для суицидального поведения, выделяют даже отдельное направление. Но, честно сказать, для нас, для русскоязычных терапевтов, это не самая понятная вещь — ABFT, терапия, основанная на привязанности. По крайней мере, пока что я не видела никакой книжки на русском языке про это — что такое семейная терапия и детско-родительская терапия, основанная на привязанности. Но подождем, может быть, что-то мы подробнее про это узнаем.
По сути, зарубежные исследователи говорят о том, что как раз восстановление контакта, коммуникации, восстановление привязанности в детско-родительской диаде влияет на снижение количества мыслей о самоубийстве, уменьшает количество селфхарма, уменьшает суицидальные поведенческие паттерны. Ребенок, таким образом, получает больше стабильности в своем состоянии, может чаще обращаться к родителям за помощью вне зависимости от того, сколько ему лет — совсем ли он маленький, или уже подросток, или молодой взрослый.
В целом, конечно, теория привязанности в последний десяток лет набирает обороты и большую популярность, что, в общем-то, чудесно. И сейчас в том числе нарушения привязанности рассматриваются как источник суицидальности в разном возрасте. Поэтому для семейных терапевтов это важный пункт.
Еще раз повторю, нам предъявляют ребенка или подрощенного человека как проблему, как инициатора, проблемное звено, идентифицированного пациента. Но если мы посмотрим на системную логику и на всю систему, то состояние, которое есть у одного члена семьи, влияет на всех остальных. И в обратную сторону в том числе. Если мы посмотрим более прицельно, с лупой, на то, что происходит с семьей потенциального суицидента, то чаще всего мы увидим достаточно выраженные кризисные переживания у взрослых членов семьи.
Еще раз повторю, нам предъявляют ребенка или подрощенного человека как проблему, как инициатора, проблемное звено, идентифицированного пациента. Но если мы посмотрим на системную логику и на всю систему, то состояние, которое есть у одного члена семьи, влияет на всех остальных. И в обратную сторону в том числе. Если мы посмотрим более прицельно, с лупой, на то, что происходит с семьей потенциального суицидента, то чаще всего мы увидим достаточно выраженные кризисные переживания у взрослых членов семьи.
Эмоциональный компонент — чаще всего взрослые будут испытывать тревогу, страх, панику, отчаяние, чувство стыда, чувство гнева. Конечно, степень их переживаний будет связана с выраженностью симптоматики. Например, после суицидальных попыток мы будем видеть много чувства стыда, или много агрессии, или много переживаний вины, например, или очень большого страха, если это произошло. Исследования, из тех, что я в последнее время смотрела, предлагают интересные цифры: суицидальная попытка, и уж тем более совершенный суицид затрагивает до 60 людей вокруг суицидента. То есть достаточно большой пул людей. Члены семьи при попытках и тем более при завершенных случаях, конечно, значительным образом подвергаются очень большому стрессу. После этой стрессовой ситуации они в большей степени подвержены возникновению депрессивных состояний, переживанию острого горя, переживанию и формированию ПТСР и так далее. То есть это уязвимая группа, члены которой часто нуждаются в помощи, но не всегда привыкли эту помощь получать. Да и не всегда понятно, куда бежать, для того чтобы получать помощь, учитывая табуированность этой темы.
Когнитивный компонент, или состояние членов семьи, которые пришли по поводу одного из членов семьи, ребенка или подростка — как правило, взрослые вообще не сильно-то понимают, что происходит. Поэтому у них может быть расторможенное состояние: непонятно, куда бежать, то ли к врачу, то ли к психологу, надо клинического психолога или семейного нам будет достаточно. Спутанность причинно-следственных связей: вообще почему так произошло, почему это происходит? В том числе много противоречивых предположений. Конечно, здесь будет сильно на стратегию и тактику взрослых влиять мифологизация разных суицидальных проявлений, особенно среди подростков. Например, «если он говорит, то никогда не сделает», «это все манипуляции», «все подростки хотят умереть, это у них тренд такой, все руки режут», «как-то разрулится, ничего, пройдет само».
Если мы посмотрим на поведенческий компонент, что происходит с родителями, то, конечно, это большое количество требований, обвинений, агрессивных реакций, резкость в поведении. Интересно, что из того, что я замечаю в практике, достаточно много родителей имеют высокую импульсивность и эмоциональную реактивность вообще в целом. Вот именно в работе с этой тематикой это такая, похоже, общая тема семьи. Быстро раскачиваются эмоциональные реакции у родителей. Отрицание. Нецеленаправленность, непоследовательность решений и т. д. Для меня это было любопытно, когда мы только начинали работать в кризисном стационаре в качестве семейных психологов после суицидальных попыток подростков. Например, первая встреча с семьей, вы пробуете сформулировать запрос. Мы со всеми знакомимся и спрашиваем: что же вы хотели бы получить? Вот у нас есть несколько семейных консультаций, что бы вы хотели? Что вас не устраивает, какие есть жалобы? И в качестве запроса — было удивительно, коллеги! — два топ-пожелания, которые были у семьи после суицидальной попытки подростка. Первый топ — это учеба. Второй топ — отношения с кем-то. С родителями, с друзьями, с гаджетами и так далее. И ни слова о суицидальной попытке, о том, что уже произошло. Я первое время сидела, хлопала глазами и думала: «А вы в своем ли уме, товарищи? Нам же нужно что-то делать с тем, что произошло?». И это действительно такой тонкий маркер, что, чем более острое состояние у семьи и у родителей, тем сложнее про это говорить. Поэтому и нам на семейных консультациях не всегда придут и расскажут прямым текстом. Иногда скажут: «Ну, у нее плохие мысли» или «Ну, вот она делает это». То есть как-то это будет завуалировано, спрятано, под ковер заметено. Или вам отдельно кто-нибудь из родителей может на что-нибудь пожаловаться и сказать о том, что «вообще-то нас это интересует». И поэтому мы должны помнить, еще раз подчеркну, что, когда к нам приходят с таким околосуицидальным, кризисным запросом, с антивитальными переживаниями и селфхармом, мы сразу себе можем поставить галочку, что все члены семьи с высокой вероятностью также находятся в кризисном состоянии. Просто кто-то из них чуть больше это понимает, кто-то меньше, кто-то чуть больше осознает, кто-то меньше.
Когнитивный компонент, или состояние членов семьи, которые пришли по поводу одного из членов семьи, ребенка или подростка — как правило, взрослые вообще не сильно-то понимают, что происходит. Поэтому у них может быть расторможенное состояние: непонятно, куда бежать, то ли к врачу, то ли к психологу, надо клинического психолога или семейного нам будет достаточно. Спутанность причинно-следственных связей: вообще почему так произошло, почему это происходит? В том числе много противоречивых предположений. Конечно, здесь будет сильно на стратегию и тактику взрослых влиять мифологизация разных суицидальных проявлений, особенно среди подростков. Например, «если он говорит, то никогда не сделает», «это все манипуляции», «все подростки хотят умереть, это у них тренд такой, все руки режут», «как-то разрулится, ничего, пройдет само».
Если мы посмотрим на поведенческий компонент, что происходит с родителями, то, конечно, это большое количество требований, обвинений, агрессивных реакций, резкость в поведении. Интересно, что из того, что я замечаю в практике, достаточно много родителей имеют высокую импульсивность и эмоциональную реактивность вообще в целом. Вот именно в работе с этой тематикой это такая, похоже, общая тема семьи. Быстро раскачиваются эмоциональные реакции у родителей. Отрицание. Нецеленаправленность, непоследовательность решений и т. д. Для меня это было любопытно, когда мы только начинали работать в кризисном стационаре в качестве семейных психологов после суицидальных попыток подростков. Например, первая встреча с семьей, вы пробуете сформулировать запрос. Мы со всеми знакомимся и спрашиваем: что же вы хотели бы получить? Вот у нас есть несколько семейных консультаций, что бы вы хотели? Что вас не устраивает, какие есть жалобы? И в качестве запроса — было удивительно, коллеги! — два топ-пожелания, которые были у семьи после суицидальной попытки подростка. Первый топ — это учеба. Второй топ — отношения с кем-то. С родителями, с друзьями, с гаджетами и так далее. И ни слова о суицидальной попытке, о том, что уже произошло. Я первое время сидела, хлопала глазами и думала: «А вы в своем ли уме, товарищи? Нам же нужно что-то делать с тем, что произошло?». И это действительно такой тонкий маркер, что, чем более острое состояние у семьи и у родителей, тем сложнее про это говорить. Поэтому и нам на семейных консультациях не всегда придут и расскажут прямым текстом. Иногда скажут: «Ну, у нее плохие мысли» или «Ну, вот она делает это». То есть как-то это будет завуалировано, спрятано, под ковер заметено. Или вам отдельно кто-нибудь из родителей может на что-нибудь пожаловаться и сказать о том, что «вообще-то нас это интересует». И поэтому мы должны помнить, еще раз подчеркну, что, когда к нам приходят с таким околосуицидальным, кризисным запросом, с антивитальными переживаниями и селфхармом, мы сразу себе можем поставить галочку, что все члены семьи с высокой вероятностью также находятся в кризисном состоянии. Просто кто-то из них чуть больше это понимает, кто-то меньше, кто-то чуть больше осознает, кто-то меньше.
Если бы можно было схему нарисовать, стало бы видно, что всё связано со всем, всё зависит от всего. Как состояние ребенка влияет на состояние родителей, так и наоборот. Плюс, если мы возьмем подростковые истории, то здесь, конечно, еще присоединяется окружение. Это разные системы: и школа, и опека, и КДН, и врачи, и психологи, и полиция, которая тоже сейчас активно включается во все случаи околосуицидальных проявлений. Потому внешние системы тоже будут реагировать специфическим образом, так же как иногда и родители. То есть все начинают прессовать или много-много контролировать, что не всегда помогает решать процесс.
Поэтому, если мы помним про острые потребности семьи в кризисном и околокризисном консультировании, то нам важно всех стабилизировать, насколько это возможно. И в целом на первом этапе такого кризисного консультирования здесь не сильно будет подходить классический системный подход, а скорее с включениями кризисного консультирования, выбора маршрута, стабилизации состояния, а потом уже мы можем работать в каком-то более классическом системном ключе. Сначала думаем про безопасность и про обеспечение безопасности, обеспечение помощи, в том числе врачебной как минимум — и оценка суицидального риска, и стабилизация кризисного состояния. А вот потом в ход идут наши разные прекрасные семейные гипотезы. Такая своеобразная работа получается.
Пара слов про особенности контакта вообще с такими семьями. Тут есть очень много нюансов. Если вы сталкивались уже с таким в своей работе, вы могли заметить, что много скрытых эмоциональных процессов в такой системе будет: и стыд, и вина, и страх. И нам не всегда про это сразу на первой сессии скажут. В том числе, будет сильное влияния стигматизации, и именно поэтому, боясь учета или реакции со стороны, скорее всего, семья про что-то умолчит. Например, про возобновившиеся попытки того же самого селфхарма. Как-то стыдно про все это говорить и со специалистом, и внутри семьи тоже.
Влияние мифов. Мало ресурсов внутри семейной системы в этот момент, и это будет влиять на прерывистость контакта. Если вы с такими случаями уже работали, вы замечали, что эти семьи делают один шаг вперед и два назад. Вроде бы «боже, боже, помогите, у нас все плохо, спасите!». Потом ты только что-то с ними успел поделать, дать домашку, и они пропали на месяц-другой, а то и на пару лет. Поэтому контакт чаще всего будет иметь прерывистую форму. И здесь, коллеги, мне хотелось бы вас поддержать: у нас тоже так. Это не означает, что с вами что-то не то, что вы что-то не так делаете. Скорее, это опять же связано с особенностями привязанностями в диаде, что с нами как с терапевтом такая система тоже зачастую будет складывать не самый плотный контакт, а с некоторой склонностью к прерыванию и выпаданию из него. В целом построение хорошего альянса и контакта со всеми членами семьи — это будет уже наша победа в рамках семейного консультирования, если удастся на какое-то время чуть больше доверять, чуть больше открываться и с терапевтом, и друг с другом в том числе, получая новый паттерн взаимодействия.
Конечно, мы будем встречаться с высоким сопротивлением семьи и несоблюдением рекомендаций ни семейного терапевта, ни врача, ни кого бы то ни было. Да, действительно, это наша боль, и несоблюдение рекомендаций часто заканчивается печально. Особенно если часть пациентов прерывает медикаментозную терапию, и мы получаем ухудшение. Поэтому нам нужно иметь в виду, что для части этих семей это специфично, своеобразно, это имеется, и мы частично на что-то можем влиять. Но имейте в виду, что это особенности контакта с такой семейной системой. Преждевременное окончание, ухудшение — это здесь тоже важные нюансы.
Конечно, мы с вами люди живые. В работе с такими большими темами жизни и смерти, опасных кризисных проявлений мы находимся на тонком льду потери нейтральности или включения в роль спасателя. Как же мне их спасти, как же мне на них все-таки повлиять? Но, кстати говоря, есть сейчас любопытные материалы про изучение переноса и контрпереноса. Особенно мне интересно было посмотреть материалы про контрперенос у специалистов и, в том числе, у семейных терапевтов, которые работают со случаями разных суицидальных и самоповреждающих проявлений в семьях. Интересно, что в качестве такого классического контрпереноса мы чаще всего будем иметь амбивалентный контрперенос. То есть, с одной стороны, мы будем очень хотеть помочь этим пациентам, а с другой стороны, они нас будут дико раздражать и где-то даже вызывать отвращение, а где-то сильно злить. Поэтому обнаружение амбивалентого контрпереноса в контакте с такими системами может быть для вас красным флажком, что, возможно, это как раз некий кризисный и околосуицидальный случай.
Поэтому, если мы помним про острые потребности семьи в кризисном и околокризисном консультировании, то нам важно всех стабилизировать, насколько это возможно. И в целом на первом этапе такого кризисного консультирования здесь не сильно будет подходить классический системный подход, а скорее с включениями кризисного консультирования, выбора маршрута, стабилизации состояния, а потом уже мы можем работать в каком-то более классическом системном ключе. Сначала думаем про безопасность и про обеспечение безопасности, обеспечение помощи, в том числе врачебной как минимум — и оценка суицидального риска, и стабилизация кризисного состояния. А вот потом в ход идут наши разные прекрасные семейные гипотезы. Такая своеобразная работа получается.
Пара слов про особенности контакта вообще с такими семьями. Тут есть очень много нюансов. Если вы сталкивались уже с таким в своей работе, вы могли заметить, что много скрытых эмоциональных процессов в такой системе будет: и стыд, и вина, и страх. И нам не всегда про это сразу на первой сессии скажут. В том числе, будет сильное влияния стигматизации, и именно поэтому, боясь учета или реакции со стороны, скорее всего, семья про что-то умолчит. Например, про возобновившиеся попытки того же самого селфхарма. Как-то стыдно про все это говорить и со специалистом, и внутри семьи тоже.
Влияние мифов. Мало ресурсов внутри семейной системы в этот момент, и это будет влиять на прерывистость контакта. Если вы с такими случаями уже работали, вы замечали, что эти семьи делают один шаг вперед и два назад. Вроде бы «боже, боже, помогите, у нас все плохо, спасите!». Потом ты только что-то с ними успел поделать, дать домашку, и они пропали на месяц-другой, а то и на пару лет. Поэтому контакт чаще всего будет иметь прерывистую форму. И здесь, коллеги, мне хотелось бы вас поддержать: у нас тоже так. Это не означает, что с вами что-то не то, что вы что-то не так делаете. Скорее, это опять же связано с особенностями привязанностями в диаде, что с нами как с терапевтом такая система тоже зачастую будет складывать не самый плотный контакт, а с некоторой склонностью к прерыванию и выпаданию из него. В целом построение хорошего альянса и контакта со всеми членами семьи — это будет уже наша победа в рамках семейного консультирования, если удастся на какое-то время чуть больше доверять, чуть больше открываться и с терапевтом, и друг с другом в том числе, получая новый паттерн взаимодействия.
Конечно, мы будем встречаться с высоким сопротивлением семьи и несоблюдением рекомендаций ни семейного терапевта, ни врача, ни кого бы то ни было. Да, действительно, это наша боль, и несоблюдение рекомендаций часто заканчивается печально. Особенно если часть пациентов прерывает медикаментозную терапию, и мы получаем ухудшение. Поэтому нам нужно иметь в виду, что для части этих семей это специфично, своеобразно, это имеется, и мы частично на что-то можем влиять. Но имейте в виду, что это особенности контакта с такой семейной системой. Преждевременное окончание, ухудшение — это здесь тоже важные нюансы.
Конечно, мы с вами люди живые. В работе с такими большими темами жизни и смерти, опасных кризисных проявлений мы находимся на тонком льду потери нейтральности или включения в роль спасателя. Как же мне их спасти, как же мне на них все-таки повлиять? Но, кстати говоря, есть сейчас любопытные материалы про изучение переноса и контрпереноса. Особенно мне интересно было посмотреть материалы про контрперенос у специалистов и, в том числе, у семейных терапевтов, которые работают со случаями разных суицидальных и самоповреждающих проявлений в семьях. Интересно, что в качестве такого классического контрпереноса мы чаще всего будем иметь амбивалентный контрперенос. То есть, с одной стороны, мы будем очень хотеть помочь этим пациентам, а с другой стороны, они нас будут дико раздражать и где-то даже вызывать отвращение, а где-то сильно злить. Поэтому обнаружение амбивалентого контрпереноса в контакте с такими системами может быть для вас красным флажком, что, возможно, это как раз некий кризисный и околосуицидальный случай.
Если бы мы с вами выделяли этапы семейного консультирования, то как работать семейному терапевту с суицидальным запросом в том или ином проявлении? Конечно, это про установление контакта. Тем более, если была уже попытка, то нам очень важно разделить тот пул эмоциональных переживаний, который есть у разных членов семьи. Иногда они нам это прямо принесут и вот так скажут: «Нате, делайте с этим что-нибудь». Иногда придется немножко это подковырять, потому что без этого дальше сложно будет ехать.
Дальше в идеале здесь включаются элементы кризисного консультирования. Было бы здорово проанализировать причины суицидального кризиса, то есть те факты, которые повлияли, привели к суицидальным проявлениям, выделить защитные факторы — то, что помогло пациенту удержаться в жизни, за что он цеплялся. Здесь могут быть привязанность к близким и значимым людям, домашние животные, обязанности, планы, мечты, выраженное чувство долга и т. д. Вот прямо выделить из того, что есть, то, благодаря чему человек жив, даже если он противоположные вещи вам озвучивает.
Дальше — выявите дисфункциональные паттерны семейного взаимодействия. Однозначных дисфункциональных паттернов нам не удалось выделить с коллегами, честно вам скажу, чтобы они значительно отличались и статистически отличались от каких-то других тем. Но из того, что нам удалось обнаружить, есть две темы, которые в семьях с такими проявлениями будут специфичны. Это тема эмоций в семейной системе, то есть способы эмоционального реагирования: как кто делится эмоциями, как кто не делится, насколько принято удерживать напряжение или, наоборот, сливать друг на друга и т. д. То есть очень заряженная тема эмоций в семейной системе. Вторая тема, которая рядом находится, — это коммуникации. Вот две темы, которые будут специфическим образом устроены в этих семейных системах. Поэтому мы сюда тоже можем направлять свои инструменты работы, обычные, классические в системной семейной терапии.
Еще я бы сказала про дисфункциональные паттерны. Нам нужно понимать, что семейная система, если она пришла уже после попыток или на фоне суицидальных проявлений, находится в кризисном состоянии. Это означает, что частично те паттерны, системные процессы, они уже в измененном состоянии. То есть, возможно, это не та система, которая была еще какое-то время назад. На всякий случай нам это нужно иметь в виду, что сейчас они работают и функционируют чуть-чуть по-другому. Возможно, уже что-то чуть-чуть еще более заметно поехало. Иерархия или те же самые границы между подсистемами и т. д.
Дальше — выявите дисфункциональные паттерны семейного взаимодействия. Однозначных дисфункциональных паттернов нам не удалось выделить с коллегами, честно вам скажу, чтобы они значительно отличались и статистически отличались от каких-то других тем. Но из того, что нам удалось обнаружить, есть две темы, которые в семьях с такими проявлениями будут специфичны. Это тема эмоций в семейной системе, то есть способы эмоционального реагирования: как кто делится эмоциями, как кто не делится, насколько принято удерживать напряжение или, наоборот, сливать друг на друга и т. д. То есть очень заряженная тема эмоций в семейной системе. Вторая тема, которая рядом находится, — это коммуникации. Вот две темы, которые будут специфическим образом устроены в этих семейных системах. Поэтому мы сюда тоже можем направлять свои инструменты работы, обычные, классические в системной семейной терапии.
Еще я бы сказала про дисфункциональные паттерны. Нам нужно понимать, что семейная система, если она пришла уже после попыток или на фоне суицидальных проявлений, находится в кризисном состоянии. Это означает, что частично те паттерны, системные процессы, они уже в измененном состоянии. То есть, возможно, это не та система, которая была еще какое-то время назад. На всякий случай нам это нужно иметь в виду, что сейчас они работают и функционируют чуть-чуть по-другому. Возможно, уже что-то чуть-чуть еще более заметно поехало. Иерархия или те же самые границы между подсистемами и т. д.
Дальше наша с вами любимая задача — формулирование гипотез суицидального поведения. Здесь я подчеркну, что мы с коллегами пробовали обнаружить какие-то своеобразные вещи. Но я вас здесь либо обрадую, либо успокою: все те основные функции симптоматического поведения, которые мы с вами знаем, будут характерны и для суицидальных проявлений. То есть все основные вещи, такие как стабилизация семейной системы, попытка вывести систему на следующий жизненный цикл, коммуникативная метафора и т. д. — все классические шесть историй плюс про гомеостаз и развитие. И первичный, и вторичный симптом будут абсолютно вписываться в модель суицидального поведения. И даже, собственно, идентификация с кем-либо из прошлых поколений или групповая тема семьи — вот все то же самое, просто немножко в своем своеобразии. Поэтому наша задача —на этот симптом обратить внимание и посмотреть, какое есть назначение у проблемного поведения и как его можно подкорректировать.
И вот тоже микс здесь — добавление кризисной работы, кризисной психологии, обучение и расширение стратегий семьи по преодолению кризиса и жизненных трудностей. Как правило, это тоже особенность таких семей, что у них часто не хватает этих стратегий, у взрослых членов семьи не хватает. И если суицидентом является ребенок или подросток, у него частой стратегией будет избегание, попытка избежать чего-либо. Поэтому расширение стратегий для различных семейных коммуникативных и эмоциональных процессов и совладание — это будет то, что нам нужно. И, собственно, активизация ресурсов семьи, укрепление, и дальше составление планов безопасности.
И вот тоже микс здесь — добавление кризисной работы, кризисной психологии, обучение и расширение стратегий семьи по преодолению кризиса и жизненных трудностей. Как правило, это тоже особенность таких семей, что у них часто не хватает этих стратегий, у взрослых членов семьи не хватает. И если суицидентом является ребенок или подросток, у него частой стратегией будет избегание, попытка избежать чего-либо. Поэтому расширение стратегий для различных семейных коммуникативных и эмоциональных процессов и совладание — это будет то, что нам нужно. И, собственно, активизация ресурсов семьи, укрепление, и дальше составление планов безопасности.
Пару слов вам скажу про план безопасности, и перейдем к практической части. Что же это такое и как нам с этим быть?
Планирование безопасности разработано в начале 2000-х, то есть оно уже десяток с лишним лет апробировалось, поработало и показало свою эффективность. Впервые этот план был разработан профессором Грегори Брауном и соавторами в рамках когнитивно-поведенческой терапии. Потом к нему присоединилась еще одна профессор — Барбара Стэнли, и они работали вместе, Стэнли и Браун.
Классический когнитивно-поведенческий план безопасности, который широко используется в диалектико-поведенческой терапии и является хорошим инструментом для предотвращения и борьбы с суицидальными проявлениями, он даже вошел в материалы Американского ресурсного центра по предотвращению самоубийств как одна из лучших технологий помощи.
Что нам дает план безопасности? Он помогает выстроить пошаговые действия для человека, находящегося в кризисном состоянии: что ему делать, если ему стало плохо, если ему стало невыносимо. Когда я первое образование получала, нас учили составлять антисуицидальные контракты, но за последний десяток лет мы с исследователями-суицидологами больше приходим к мнению о том, что антисуицидальные контакты не имеют ни клинической, ни юридической значимости. Более того, иногда это приводит клиента, пациента, который нарушил свой антисуицдальный контракт и что-то там поделал, натворил, к чувству вины, что он и клиент-то плохой, что он все нарушил.
А что работает? Как раз обучение клиентов осознанности, внутренним стратегиям, обращению за помощью. Расширение этих стратегий, для того чтобы клиенты, которые чувствуют себя плохо или сталкиваются с кризисными проявлениями, могли себе помогать либо просить об этой помощи.
Вот некий прототип такого когнитивно-поведенческого плана мы попробовали наложить на работу с семьями. Мы действительно стали часто сталкиваться с тем, что родителям тоже нужно понимать, а им-то что делать? То есть вот сейчас подросток выпишется, а дальше что? Как нам вообще понять, что это нормально, не нормально, что там с ним происходит? А вот мы когда выписались, вроде бы больше он не думает о смерти, а нам с ним можно про это разговаривать или нет? Если он в комнате закрывается или в ванне, нам вообще, как — надо туда стучаться и дверь убрать из его комнаты, чтобы он не закрывался, или нормально, что он там сидит? А если ему плохо, нам что делать?
Классический когнитивно-поведенческий план безопасности, который широко используется в диалектико-поведенческой терапии и является хорошим инструментом для предотвращения и борьбы с суицидальными проявлениями, он даже вошел в материалы Американского ресурсного центра по предотвращению самоубийств как одна из лучших технологий помощи.
Что нам дает план безопасности? Он помогает выстроить пошаговые действия для человека, находящегося в кризисном состоянии: что ему делать, если ему стало плохо, если ему стало невыносимо. Когда я первое образование получала, нас учили составлять антисуицидальные контракты, но за последний десяток лет мы с исследователями-суицидологами больше приходим к мнению о том, что антисуицидальные контакты не имеют ни клинической, ни юридической значимости. Более того, иногда это приводит клиента, пациента, который нарушил свой антисуицдальный контракт и что-то там поделал, натворил, к чувству вины, что он и клиент-то плохой, что он все нарушил.
А что работает? Как раз обучение клиентов осознанности, внутренним стратегиям, обращению за помощью. Расширение этих стратегий, для того чтобы клиенты, которые чувствуют себя плохо или сталкиваются с кризисными проявлениями, могли себе помогать либо просить об этой помощи.
Вот некий прототип такого когнитивно-поведенческого плана мы попробовали наложить на работу с семьями. Мы действительно стали часто сталкиваться с тем, что родителям тоже нужно понимать, а им-то что делать? То есть вот сейчас подросток выпишется, а дальше что? Как нам вообще понять, что это нормально, не нормально, что там с ним происходит? А вот мы когда выписались, вроде бы больше он не думает о смерти, а нам с ним можно про это разговаривать или нет? Если он в комнате закрывается или в ванне, нам вообще, как — надо туда стучаться и дверь убрать из его комнаты, чтобы он не закрывался, или нормально, что он там сидит? А если ему плохо, нам что делать?
Мы столкнулись с пулом запросов, что на самом деле семьям тоже хотелось бы иметь план, как им реагировать в каких случаях. Давайте мы вместе с вами посмотрим и попробуем набросать, какие могли бы быть варианты, как мы могли бы это заполнять вместе с семьями. Более того, я скажу так, что в руках семейного терапевта этот план, в принципе, не на одну сессию. Потому что пока вы покрутитесь вокруг, например, симптомов ухудшения и кризиса… Сейчас я буду параллельно рассказывать, что это такое.
Вообще-то не для всех семей это будет простым шагом. Для многих у подростка это будут одни симптомы ухудшения состояния и кризиса, а родители вообще другие вещи иногда могут говорить. Или даже те же самые сигналы заметны и родителям или взрослым членам семьи, это тоже вообще штука неочевидная. А уж тем более стратегии семейной поддержки и семейного взаимодействия. Если вы прямо на сессии предложите им что-то попробовать или даже разыграть какую историю, то это тоже какое-то количество сессий может у вас занять. Поэтому это «рыба», на которую мы с вами можем нанизывать уже знакомые инструменты и включать их в психотерапевтическую работу с семьей.
Давайте попробуем, пофантазируем, возьмем какого-нибудь клиента. Как вы думаете, что будет у нас с вами в шаге 0, например, симптомом ухудшения состояния? Что там может быть, коллеги? Вот возьмем околосуицидального подростка. Что для него будет симптомом ухудшения состояния?
Давайте попробуем, пофантазируем, возьмем какого-нибудь клиента. Как вы думаете, что будет у нас с вами в шаге 0, например, симптомом ухудшения состояния? Что там может быть, коллеги? Вот возьмем околосуицидального подростка. Что для него будет симптомом ухудшения состояния?
Мамонова О.: Резкое снижения фона настроения.
Наталья: Отказ от общения.
Ильина А.: Прекрасно, да. Отказ от школы. Не хочет идти сегодня в школу, например.
Наталья: Перестает с друзьями общаться.
Ильина А.: Да, да. То есть это какие-то временные ситуации или, может быть, небольшие симптомчики, которые нам будут указывать на то, что состояние начинает меняться. Отлично. В идеале, конечно, для подростков хорошо, чтобы они сначала вот этот индивидуальный свой план вместе со специалистом заполнили, чтобы они сами хотя бы немножко разобрались, что с ними происходит. И когда они сами уже провели этот обзор, то тогда они уже могут чем-то поделиться и с родителями.
Смотрите, а симптомы кризиса — это, как правило, уже на пике. Как правило, туда пишут суицидальные проявления, селфхарм, в том числе. Кстати, этим планом у нас пользуются коллеги в разных отделениях и вообще в целом в разных городах. Так как у меня есть возможность преподавать в институте и возить в разные города разный материал, то я знаю, что коллеги в разных городах уже по-своему его адаптировали, заменили контакты. И поэтому я знаю, например, что некоторые коллеги в качестве симптомов кризиса могут добавлять туда, например, отказ от еды или обострения депрессивных состояний, вплоть до полного закрытия дома, полного отказа от общения и т.д. То есть уже яркие симптомы выраженного кризиса.
Идем дальше. Вот мой самый любимый шаг. Здесь многие родители с большим любопытством смотрят на него — «Сигналы, заметные родителям, которые предупреждают об ухудшении состояния или начале кризиса». То есть шаг 0 в идеале заполняет тот клиент, у которого есть симптоматика, то есть который конкретно является носителем симптома. А вот шаг 1 — хотите, можете родителей убрать, оставить «заметные партнеру», то есть мы в целом это можем подкорректировать, в том числе, и под парную терапию.
Вот здесь для многих партнеров и для взрослых вообще не очевидно. Не всегда все наши партнеры и члены семьи могут реально сильно много заметить. Есть члены семьи, которые очень активно предъявляют симптоматику, а есть члены семьи, по которым вообще попробуй пойми, потому что у него ничего не поменялось в лице и в поведении мало что меняется.
Но мы пробуем вместе с членами семьи выявить мысли, которые может озвучивать член семьи, образы, фантазии, настроения, ситуации в поведении, которые могут предупредить. Здесь родителям, например, будет подсказка в шаге 0. То есть, какие именно симптомы мы уже написали, на это стоит обратить внимание и в целом обратить внимание, как я со стороны могу это заметить. Это важно, потому что не всегда внутреннее и внешнее будет сочетаться друг с другом.
Следующий шаг 2, один из моих любимых пунктов: стратегия. Стратегия семьи, семейной системы: что мы можем сделать, чтобы помочь члену семьи, когда его состояние ухудшается. Как вы думаете, какие бы здесь вообще могли пункты семейной поддержки быть?
Наталья: Какое-то совместное времяпровождение. Чаепития, может быть, ритуалы поддерживающие.
Ильина А.: Супер! На самом деле обычно вот в этом шаге 2 очень простые вещи. Это действительно совместная еда, шарлотку любимую испекли или чай попили, легли пообниматься, фильм любимый включили или что-то еще вместе поделали. Пошли погулять вместе, в ТЦ сходили или в лес, белок посмотрели. То есть, как правило, очень простые вещи.
Здесь мы можем вместе с членами семьи уточнить у носителя симптома, что ему действительно помогает, а что мешает. Потому что иногда некоторые члены семьи просят их какое-то время не трогать, а кто-то, наоборот, говорит: «Нет, вообще-то мне надо, чтобы вы ко мне подошли и спросили, как у меня дела, а не просто оставили меня где-то сидеть в стороне». Это наша с вами попытка запустить диалог между членами семьи, кому какие стратегии помогают, кто в чем нуждается и что для кого является семейной поддержкой, а что для кого вообще не является семейной поддержкой. Может быть, здесь и другие члены семьи много чего о себе узнают в какие-то кризисные истории, как они это делают. Наша задача — попробовать основные выводы вместе с членами семьи сформулировать и записать.
Шаг 3 — алгоритм действий взрослых членов семьи. Что мы можем сделать, чтобы помочь подростку… Давайте на подростках остановимся, хотя это не только про подростков, мы можем адаптировать к разным членам семьи разного возраста. Что мы можем сделать, когда начинается кризис? Мы столкнулись с тем, что действительно, особенно папы военные, структурные, которым надо 1-2-3-4-5 — что делать. Вот если у него селфхарм, что нам делать конкретно, скажите нам, пожалуйста, дорогие психологи! А вот если он просто грустный — тут что делать? И т.д.
Нам путем проб и ошибок удалось вот так сформулировать разделение на уровни. Мы вместе с семьями условно выделили низкий, средний и высокий уровни опасности кризисного состояния, с которым мы можем столкнуться. И под каждым уровнем опасности перечислили, что надо делать. Если это низкий уровень, то делаем вот это, если средний уровень — делаем вот это, если высокий, то, собственно, уже вызываем скорую и едем для осмотра врача.
Внизу под каждым пунктом есть линия и пустое пространство. Зачем это нужно? Под каждый уровень мы с вами, специалисты можем написать те проявления симптомов для этого конкретного человека, которые у него есть. Здесь тоже может быть вариабельная симптоматика. У кого-то будет селфхарм, а у кого-то вообще нет. У кого-то будут мысли о смерти или нежелании жить, а у кого-то их вообще не будет. А у кого-то это будут тревожные проявления, панические атаки или что-нибудь еще, большое количество конфликтов. К высокому уровню опасности мы относим, как правило, проявления, которые реально могут повлиять на состояние здоровья человека. Поэтому если есть реально опасные действия, которые у этого человека в целом могут быть, то мы их туда вместе с семьей записываем. А другая симптоматика, она любая может быть. Даже высокий уровень, если вдруг вы работаете не с супер сильно выраженными кризисными историями, может быть, даже у вас там останется пустое пространство, так тоже может быть. По крайней мере, в низкий уровень вы напишете несколько симптомов и в средний уровень — именно как реагировать.
Шаг 4 — это специалисты и организации, с которыми можно связаться, когда все плохо. Если у вас есть такая опция и такие возможности, вы можете оставлять свой контакт на всякий случай, чтобы они не потеряли, не забыли и были на связи. Или кто-то из ваших коллег, например врач или клинический психолог. А дальше это пул разных контактов горячих линий и чатов. Кстати, я очень люблю чаты. У нас в этой версии нет чатов, но, например, есть такой классный молодежный, подростковый чат «12-21», который набирает сейчас большие обороты и большую популярность, загуглите и поглядите. Правда, у него есть возрастные ограничения – от 12 до 21 года он оказывает бесплатную помощь — это чат психологической помощи и поддержки. Есть еще чат «Мы рядом» и «Твоя территория». Вот три чата такой достаточно скорой кризисной помощи, на что мы можем опираться. Если вы работаете в Москве либо в Московской области, то, пожалуйста, у нас в больнице работает кабинет кризисной помощи, который дает бесплатные экстренные консультации. Там сидит семейный кризисный психолог и врач-психиатр, который делает оценку опасности-безопасности и реагирует на кризисные проявления.
Шаг 5 — это пункт, который обычно шокирует взрослых, они его по два раза перечитывают и в недоумении находятся: «Как родители могут позаботиться о своем состоянии и поддержать друг друга?». Что? И чаще всего семьи подвисают на этом пункте, потому что, как правило, когда есть угроза жизни и здоровью, то семья обычно подскакивает и про все остальные процессы забывает. Наша с вами задача — обратить внимание и на поддержку для взрослых членов семьи, и между ними поддержку, и самоподдержку. У вас, может быть, отдельный получится кусочек на сессии, чтобы вы могли вообще это обсуждать: как в других ситуациях у них принято поддерживать друг друга, как в их опыте детском и подростковом их когда-то поддерживали, что им помогало, что не очень и т.д. Что сейчас работает, и что они сами для себя могут делать. Потому что, если взрослый захочет, все остальное тоже не случится.
Шаг 6 — как родители могут обеспечить безопасную среду для подростка, тоже важный пункт. Одна из эффективных стратегий борьбы с суицидальными проявлениями — ограничение доступа к орудию совершения самоубийств. Поэтому, когда, например, на крышах делают разные бортики, на мостах тоже делают всякие штуки, чтобы с них нельзя было спрыгнуть или разбиться, когда мы видим ограничение продажи некоторых медикаментов или разных опасных инструментов, то это шаги в сторону обеспечения безопасной среды.
И, конечно, было бы здорово, чтобы основная безопасная среда, для молодого поколения особенно, была дома. Поэтому, если семья уже столкнулась с какими-то проявлениями, то хорошо бы убрать таблетницу из общего пользования, или если у родителей есть коллекция холодного оружия и пистолетов на стене, то тоже что-то с этим сделать, а не сидеть, подскакивая. Если у подростка есть запас для суицидальных целей, будь то таблетки, лезвия, ножи, бритвы, — тоже договориться это утилизировать. Иногда некоторые семьи, родители и подростки, договариваются о том, что, например, если у подростка были фантазии и страхи падения с высоты, то ручки, которые есть у окон, могут сниматься, чтобы их нельзя было открыть так просто. Это тоже важный пункт про безопасную среду.
В редких случаях некоторые семьи и эмоциональную безопасную среду туда вписывают. Например, не бить друг друга, если кому-то это важно обозначить, не драться, сократить использование мата или оскорблений, выражений и т.д., для того чтобы эмоционально членам семьи было безопасней дома находиться.
Вот так выглядит наш план. Мы его используем, еще раз подчеркну, когда у нас есть кризисные ситуации, есть система, которая находится с кризисными переживаниями. То есть это план действий и реагирования. Вы еще что-то можете сюда добавлять, если вам захочется, какие-то важные вещи формулировать. С другой стороны, иногда для суперсуицидальных историй мы переворачиваем листочек и просим написать пять причин, почему клиенту стоит жить. И это тоже хороший пункт. Мы постарались, чтобы план был на одном листе, а это такой вопрос, который мы можем дополнять. Или, например, дописывать близких родственников, к которым можно обратиться за помощью.
Мы должны понимать, что когда состояние людей ухудшается, то их способность мыслить тоже ухудшается. Поэтому хорошо бы, чтобы планчик-то на всякий случай в телефоне был где-нибудь припрятан. Или иногда кто-то его складывает в сумочку, чтобы, если что, открыть и посмотреть. Но лучше в распечатанном виде тоже его иметь, а то телефон садится, теряется, ломается.
На этом у меня на сегодня все. Если у вас есть вопросы ко мне, я буду рада, четыре минуты у нас есть.
Ковшарь Н.: Настя, ты все рассказала очень структурно, очень объемно. Несмотря на то, что ты уложилась в час, я думаю, вопросов пока нет, потому что все расписано, нечего добавить. Мы очень благодарны за то, что вы поделились своим планом! Видно, что проделана большая работа, спасибо!
Ильина А.: Спасибо!
Мамонова О.: Можно обратную связь? Анастасия, я хотела выразить огромную благодарность. Было все очень полезно, четко структурировано. И я усиленно кивала, потому что в работе сталкивалась с такими вещами и в основном действовала интуитивно. А тут прямо очень важная структура. Огромное спасибо, очень ценно!
Ильина А.: Спасибо за обратную связь и за вашу включенность. Благодарю вас!
Сорокина М.: Спасибо вам большое, очень содержательный доклад с практическими вещами. Спасибо огромное!
Богомолов К.: Анастасия, спасибо большое, очень приятно вас слушать, вы все четко рассказали. Но я, может быть, пропустил или был невнимателен. Можно все-таки пару слов буквально сказать про процесс заполнения, составления этого плана. Какие-то базовые вещи, может быть, самые важные. Я так понимаю, это делается в идеале со всей семьей?
Ильина А.: Да, в идеале со всей семьей. То есть, когда у нас есть идентифицированные пациенты, когда есть взрослые, опекуны, которые в этом участвуют, и мы можем дробить его… Я не рекомендую давать это как домашнее задание, потому что в этом мало бывает толку. Семьи путаются, куда-то откладывается это в дальний ящик. А тут, собственно, наша задача с вами — максимально увеличить эффективность. Для этого надо прямо конкретно включить в рамках семейной сессии. Мы можем идти по пунктам и какие-то еще темы параллельно вплетать. Да, действительно, здорово, когда есть вся семья, и мы можем поэтапно идти, по шагам. Если вдруг у вас есть такой кейс, даже не обязательно с суицидальными проявлениями — в целом в любых трудных жизненных ситуациях, в которых находится семья, мы можем идти по пунктам и обсуждать это вместе с членами семьи. Мы можем рассказать о том, зачем это используют. То есть это некоторый инструмент для стабилизации состояния, для того чтобы у членов семьи был алгоритм. Изначально планы безопасности разрабатывались для ветеранов боевых действий, и не только, здесь вот кусочек представлен, но изначально и для других групп, не только для подростков и не только исключительно с суицидальными проявлениями, а для того, чтобы можно быть о чем-то важном договориться и слаженно действовать в трудной жизненной ситуации, которая у нас сегодня есть, аккумулировать внутрисистемные ресурсы. Витакер в свое время говорил про позитивный потенциал семьи — ППС — у него такой термин смешной был. Он много работал с социально непростыми семьями, и он писалочень четко, что в любой ситуации в семейной системе всегда есть ресурс. И поэтому повышение осознанности семейной системы, апеллирование к этому ресурсу, в том числе семейная поддержка и находки для конкретной семьи, это тоже будет активизация семейных ресурсов.
Спасибо, коллеги, благодарю за теплый прием!
Полная видеозапись доступна на сайте ОСКиП.
Наталья: Отказ от общения.
Ильина А.: Прекрасно, да. Отказ от школы. Не хочет идти сегодня в школу, например.
Наталья: Перестает с друзьями общаться.
Ильина А.: Да, да. То есть это какие-то временные ситуации или, может быть, небольшие симптомчики, которые нам будут указывать на то, что состояние начинает меняться. Отлично. В идеале, конечно, для подростков хорошо, чтобы они сначала вот этот индивидуальный свой план вместе со специалистом заполнили, чтобы они сами хотя бы немножко разобрались, что с ними происходит. И когда они сами уже провели этот обзор, то тогда они уже могут чем-то поделиться и с родителями.
Смотрите, а симптомы кризиса — это, как правило, уже на пике. Как правило, туда пишут суицидальные проявления, селфхарм, в том числе. Кстати, этим планом у нас пользуются коллеги в разных отделениях и вообще в целом в разных городах. Так как у меня есть возможность преподавать в институте и возить в разные города разный материал, то я знаю, что коллеги в разных городах уже по-своему его адаптировали, заменили контакты. И поэтому я знаю, например, что некоторые коллеги в качестве симптомов кризиса могут добавлять туда, например, отказ от еды или обострения депрессивных состояний, вплоть до полного закрытия дома, полного отказа от общения и т.д. То есть уже яркие симптомы выраженного кризиса.
Идем дальше. Вот мой самый любимый шаг. Здесь многие родители с большим любопытством смотрят на него — «Сигналы, заметные родителям, которые предупреждают об ухудшении состояния или начале кризиса». То есть шаг 0 в идеале заполняет тот клиент, у которого есть симптоматика, то есть который конкретно является носителем симптома. А вот шаг 1 — хотите, можете родителей убрать, оставить «заметные партнеру», то есть мы в целом это можем подкорректировать, в том числе, и под парную терапию.
Вот здесь для многих партнеров и для взрослых вообще не очевидно. Не всегда все наши партнеры и члены семьи могут реально сильно много заметить. Есть члены семьи, которые очень активно предъявляют симптоматику, а есть члены семьи, по которым вообще попробуй пойми, потому что у него ничего не поменялось в лице и в поведении мало что меняется.
Но мы пробуем вместе с членами семьи выявить мысли, которые может озвучивать член семьи, образы, фантазии, настроения, ситуации в поведении, которые могут предупредить. Здесь родителям, например, будет подсказка в шаге 0. То есть, какие именно симптомы мы уже написали, на это стоит обратить внимание и в целом обратить внимание, как я со стороны могу это заметить. Это важно, потому что не всегда внутреннее и внешнее будет сочетаться друг с другом.
Следующий шаг 2, один из моих любимых пунктов: стратегия. Стратегия семьи, семейной системы: что мы можем сделать, чтобы помочь члену семьи, когда его состояние ухудшается. Как вы думаете, какие бы здесь вообще могли пункты семейной поддержки быть?
Наталья: Какое-то совместное времяпровождение. Чаепития, может быть, ритуалы поддерживающие.
Ильина А.: Супер! На самом деле обычно вот в этом шаге 2 очень простые вещи. Это действительно совместная еда, шарлотку любимую испекли или чай попили, легли пообниматься, фильм любимый включили или что-то еще вместе поделали. Пошли погулять вместе, в ТЦ сходили или в лес, белок посмотрели. То есть, как правило, очень простые вещи.
Здесь мы можем вместе с членами семьи уточнить у носителя симптома, что ему действительно помогает, а что мешает. Потому что иногда некоторые члены семьи просят их какое-то время не трогать, а кто-то, наоборот, говорит: «Нет, вообще-то мне надо, чтобы вы ко мне подошли и спросили, как у меня дела, а не просто оставили меня где-то сидеть в стороне». Это наша с вами попытка запустить диалог между членами семьи, кому какие стратегии помогают, кто в чем нуждается и что для кого является семейной поддержкой, а что для кого вообще не является семейной поддержкой. Может быть, здесь и другие члены семьи много чего о себе узнают в какие-то кризисные истории, как они это делают. Наша задача — попробовать основные выводы вместе с членами семьи сформулировать и записать.
Шаг 3 — алгоритм действий взрослых членов семьи. Что мы можем сделать, чтобы помочь подростку… Давайте на подростках остановимся, хотя это не только про подростков, мы можем адаптировать к разным членам семьи разного возраста. Что мы можем сделать, когда начинается кризис? Мы столкнулись с тем, что действительно, особенно папы военные, структурные, которым надо 1-2-3-4-5 — что делать. Вот если у него селфхарм, что нам делать конкретно, скажите нам, пожалуйста, дорогие психологи! А вот если он просто грустный — тут что делать? И т.д.
Нам путем проб и ошибок удалось вот так сформулировать разделение на уровни. Мы вместе с семьями условно выделили низкий, средний и высокий уровни опасности кризисного состояния, с которым мы можем столкнуться. И под каждым уровнем опасности перечислили, что надо делать. Если это низкий уровень, то делаем вот это, если средний уровень — делаем вот это, если высокий, то, собственно, уже вызываем скорую и едем для осмотра врача.
Внизу под каждым пунктом есть линия и пустое пространство. Зачем это нужно? Под каждый уровень мы с вами, специалисты можем написать те проявления симптомов для этого конкретного человека, которые у него есть. Здесь тоже может быть вариабельная симптоматика. У кого-то будет селфхарм, а у кого-то вообще нет. У кого-то будут мысли о смерти или нежелании жить, а у кого-то их вообще не будет. А у кого-то это будут тревожные проявления, панические атаки или что-нибудь еще, большое количество конфликтов. К высокому уровню опасности мы относим, как правило, проявления, которые реально могут повлиять на состояние здоровья человека. Поэтому если есть реально опасные действия, которые у этого человека в целом могут быть, то мы их туда вместе с семьей записываем. А другая симптоматика, она любая может быть. Даже высокий уровень, если вдруг вы работаете не с супер сильно выраженными кризисными историями, может быть, даже у вас там останется пустое пространство, так тоже может быть. По крайней мере, в низкий уровень вы напишете несколько симптомов и в средний уровень — именно как реагировать.
Шаг 4 — это специалисты и организации, с которыми можно связаться, когда все плохо. Если у вас есть такая опция и такие возможности, вы можете оставлять свой контакт на всякий случай, чтобы они не потеряли, не забыли и были на связи. Или кто-то из ваших коллег, например врач или клинический психолог. А дальше это пул разных контактов горячих линий и чатов. Кстати, я очень люблю чаты. У нас в этой версии нет чатов, но, например, есть такой классный молодежный, подростковый чат «12-21», который набирает сейчас большие обороты и большую популярность, загуглите и поглядите. Правда, у него есть возрастные ограничения – от 12 до 21 года он оказывает бесплатную помощь — это чат психологической помощи и поддержки. Есть еще чат «Мы рядом» и «Твоя территория». Вот три чата такой достаточно скорой кризисной помощи, на что мы можем опираться. Если вы работаете в Москве либо в Московской области, то, пожалуйста, у нас в больнице работает кабинет кризисной помощи, который дает бесплатные экстренные консультации. Там сидит семейный кризисный психолог и врач-психиатр, который делает оценку опасности-безопасности и реагирует на кризисные проявления.
Шаг 5 — это пункт, который обычно шокирует взрослых, они его по два раза перечитывают и в недоумении находятся: «Как родители могут позаботиться о своем состоянии и поддержать друг друга?». Что? И чаще всего семьи подвисают на этом пункте, потому что, как правило, когда есть угроза жизни и здоровью, то семья обычно подскакивает и про все остальные процессы забывает. Наша с вами задача — обратить внимание и на поддержку для взрослых членов семьи, и между ними поддержку, и самоподдержку. У вас, может быть, отдельный получится кусочек на сессии, чтобы вы могли вообще это обсуждать: как в других ситуациях у них принято поддерживать друг друга, как в их опыте детском и подростковом их когда-то поддерживали, что им помогало, что не очень и т.д. Что сейчас работает, и что они сами для себя могут делать. Потому что, если взрослый захочет, все остальное тоже не случится.
Шаг 6 — как родители могут обеспечить безопасную среду для подростка, тоже важный пункт. Одна из эффективных стратегий борьбы с суицидальными проявлениями — ограничение доступа к орудию совершения самоубийств. Поэтому, когда, например, на крышах делают разные бортики, на мостах тоже делают всякие штуки, чтобы с них нельзя было спрыгнуть или разбиться, когда мы видим ограничение продажи некоторых медикаментов или разных опасных инструментов, то это шаги в сторону обеспечения безопасной среды.
И, конечно, было бы здорово, чтобы основная безопасная среда, для молодого поколения особенно, была дома. Поэтому, если семья уже столкнулась с какими-то проявлениями, то хорошо бы убрать таблетницу из общего пользования, или если у родителей есть коллекция холодного оружия и пистолетов на стене, то тоже что-то с этим сделать, а не сидеть, подскакивая. Если у подростка есть запас для суицидальных целей, будь то таблетки, лезвия, ножи, бритвы, — тоже договориться это утилизировать. Иногда некоторые семьи, родители и подростки, договариваются о том, что, например, если у подростка были фантазии и страхи падения с высоты, то ручки, которые есть у окон, могут сниматься, чтобы их нельзя было открыть так просто. Это тоже важный пункт про безопасную среду.
В редких случаях некоторые семьи и эмоциональную безопасную среду туда вписывают. Например, не бить друг друга, если кому-то это важно обозначить, не драться, сократить использование мата или оскорблений, выражений и т.д., для того чтобы эмоционально членам семьи было безопасней дома находиться.
Вот так выглядит наш план. Мы его используем, еще раз подчеркну, когда у нас есть кризисные ситуации, есть система, которая находится с кризисными переживаниями. То есть это план действий и реагирования. Вы еще что-то можете сюда добавлять, если вам захочется, какие-то важные вещи формулировать. С другой стороны, иногда для суперсуицидальных историй мы переворачиваем листочек и просим написать пять причин, почему клиенту стоит жить. И это тоже хороший пункт. Мы постарались, чтобы план был на одном листе, а это такой вопрос, который мы можем дополнять. Или, например, дописывать близких родственников, к которым можно обратиться за помощью.
Мы должны понимать, что когда состояние людей ухудшается, то их способность мыслить тоже ухудшается. Поэтому хорошо бы, чтобы планчик-то на всякий случай в телефоне был где-нибудь припрятан. Или иногда кто-то его складывает в сумочку, чтобы, если что, открыть и посмотреть. Но лучше в распечатанном виде тоже его иметь, а то телефон садится, теряется, ломается.
На этом у меня на сегодня все. Если у вас есть вопросы ко мне, я буду рада, четыре минуты у нас есть.
Ковшарь Н.: Настя, ты все рассказала очень структурно, очень объемно. Несмотря на то, что ты уложилась в час, я думаю, вопросов пока нет, потому что все расписано, нечего добавить. Мы очень благодарны за то, что вы поделились своим планом! Видно, что проделана большая работа, спасибо!
Ильина А.: Спасибо!
Мамонова О.: Можно обратную связь? Анастасия, я хотела выразить огромную благодарность. Было все очень полезно, четко структурировано. И я усиленно кивала, потому что в работе сталкивалась с такими вещами и в основном действовала интуитивно. А тут прямо очень важная структура. Огромное спасибо, очень ценно!
Ильина А.: Спасибо за обратную связь и за вашу включенность. Благодарю вас!
Сорокина М.: Спасибо вам большое, очень содержательный доклад с практическими вещами. Спасибо огромное!
Богомолов К.: Анастасия, спасибо большое, очень приятно вас слушать, вы все четко рассказали. Но я, может быть, пропустил или был невнимателен. Можно все-таки пару слов буквально сказать про процесс заполнения, составления этого плана. Какие-то базовые вещи, может быть, самые важные. Я так понимаю, это делается в идеале со всей семьей?
Ильина А.: Да, в идеале со всей семьей. То есть, когда у нас есть идентифицированные пациенты, когда есть взрослые, опекуны, которые в этом участвуют, и мы можем дробить его… Я не рекомендую давать это как домашнее задание, потому что в этом мало бывает толку. Семьи путаются, куда-то откладывается это в дальний ящик. А тут, собственно, наша задача с вами — максимально увеличить эффективность. Для этого надо прямо конкретно включить в рамках семейной сессии. Мы можем идти по пунктам и какие-то еще темы параллельно вплетать. Да, действительно, здорово, когда есть вся семья, и мы можем поэтапно идти, по шагам. Если вдруг у вас есть такой кейс, даже не обязательно с суицидальными проявлениями — в целом в любых трудных жизненных ситуациях, в которых находится семья, мы можем идти по пунктам и обсуждать это вместе с членами семьи. Мы можем рассказать о том, зачем это используют. То есть это некоторый инструмент для стабилизации состояния, для того чтобы у членов семьи был алгоритм. Изначально планы безопасности разрабатывались для ветеранов боевых действий, и не только, здесь вот кусочек представлен, но изначально и для других групп, не только для подростков и не только исключительно с суицидальными проявлениями, а для того, чтобы можно быть о чем-то важном договориться и слаженно действовать в трудной жизненной ситуации, которая у нас сегодня есть, аккумулировать внутрисистемные ресурсы. Витакер в свое время говорил про позитивный потенциал семьи — ППС — у него такой термин смешной был. Он много работал с социально непростыми семьями, и он писалочень четко, что в любой ситуации в семейной системе всегда есть ресурс. И поэтому повышение осознанности семейной системы, апеллирование к этому ресурсу, в том числе семейная поддержка и находки для конкретной семьи, это тоже будет активизация семейных ресурсов.
Спасибо, коллеги, благодарю за теплый прием!
Полная видеозапись доступна на сайте ОСКиП.