Системная семейная терапия в рамках программы реабилитации людей, страдающих от химической зависимости: опыт работы в клинике
Архипова Марина Владимировна
Центр системно — комплексного лечения зависимостей, г. Москва
Центр системно — комплексного лечения зависимостей, г. Москва
• Клинический психолог
• Москва, Россия
• marishko@list.ru
• Москва, Россия
• marishko@list.ru
Геронимус Иван Александрович
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» факультета социальных наук НИУ ВШЭ
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» факультета социальных наук НИУ ВШЭ
• Аспирант департамента психологии факультета социальных наук Университета Палермо (Аргентина)
• Преподаватель
• Москва, Россия
• ivangeronimus@yandex.ru
• Преподаватель
• Москва, Россия
• ivangeronimus@yandex.ru
Максимова Ольга Вячеславовна
Центр системно — комплексного лечения зависимостей, г. Москва
Центр системно — комплексного лечения зависимостей, г. Москва
• Клинический психолог
• Москва, Россия
• mak.olya2012@yandex.ru
• Москва, Россия
• mak.olya2012@yandex.ru
Статья посвящена опыту психотерапевтической работы с семьей взрослого человека, страдающего от химической зависимости, в условиях реабилитационной клиники в логике системной семейной терапии.
Проанализирован опыт психотерапевтической работы с семьями химически зависимых пациентов негосударственного социально-реабилитационного центра для лиц, имеющих химическую зависимость, с сентября 2017 по декабрь 2019 года. Пациентами являлись мужчины и женщины, имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания. Большинству из них на момент прохождения программы от 18 до 45 лет. За указанный период полностью прошли программу реабилитации и участвовали в системной семейной терапии 29 семей.
Авторы выделяют ряд специфических особенностей проведения системной семейной психотерапии в рамках реабилитационной программы для зависимых: низкая мотивация семьи на психотерапевтическую работу; необходимость выстраивания терапевтической работы с учетом логики реабилитационного процесса, его основных этапов и задач; специфические вызовы для сохранения терапевтической нейтральности (необходимость взаимодействовать с пациентом, находящимся на реабилитации, вне терапевтических сессий и стремление семьи вовлечь психолога в осуществление контроля над пациентом). Особенности и задачи терапии на разных этапах реабилитации описаны и проиллюстрированы описанием нескольких терапевтических случаев. Обобщение практического опыта работы системного семейного психолога в реабилитации можно рассматривать в качестве первого шага в направлении создания и апробации реабилитационных программ для зависимых людей, включающих терапевтическую работу с семьей пациента в логике системной семейной терапии.
Проанализирован опыт психотерапевтической работы с семьями химически зависимых пациентов негосударственного социально-реабилитационного центра для лиц, имеющих химическую зависимость, с сентября 2017 по декабрь 2019 года. Пациентами являлись мужчины и женщины, имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания. Большинству из них на момент прохождения программы от 18 до 45 лет. За указанный период полностью прошли программу реабилитации и участвовали в системной семейной терапии 29 семей.
Авторы выделяют ряд специфических особенностей проведения системной семейной психотерапии в рамках реабилитационной программы для зависимых: низкая мотивация семьи на психотерапевтическую работу; необходимость выстраивания терапевтической работы с учетом логики реабилитационного процесса, его основных этапов и задач; специфические вызовы для сохранения терапевтической нейтральности (необходимость взаимодействовать с пациентом, находящимся на реабилитации, вне терапевтических сессий и стремление семьи вовлечь психолога в осуществление контроля над пациентом). Особенности и задачи терапии на разных этапах реабилитации описаны и проиллюстрированы описанием нескольких терапевтических случаев. Обобщение практического опыта работы системного семейного психолога в реабилитации можно рассматривать в качестве первого шага в направлении создания и апробации реабилитационных программ для зависимых людей, включающих терапевтическую работу с семьей пациента в логике системной семейной терапии.
Ключевые слова: системная семейная психотерапия • химическая зависимость • реабилитация людей • страдающих от химической зависимости
The family system therapy on different stages of rehabilitation process: experience of working in rehab center
Maksimova Olga
• Systemic family therapist
• Clinical psychologist
• Moscow, Russia
• Romanovskij2@gmail.com
Geronimus Ivan
• Systemic family therapist
• Teacher at the master's program «Systemic family therapy»
• Moscow, Russia
• ivangeronimus@yandex.ru
Arkhipova Marina
• Systemic family therapist
• Clinical psychologist
• Moscow, Russia
• marishko@list.ru
The article is devoted to the experience of psychotherapeutic work with the family of an adult suffering from chemical dependence in a rehabilitation clinic.
The experience of psychotherapeutic work with families of chemically dependent patients of a non-governmental social rehabilitation center for persons with chemical dependence from September 2017 to December 2019 is analyzed. The patients were men and women with a chemical addiction: alcoholism or drug addiction. Most of them at the time of passage of the program are from 18 to 45 y.o. During this period, 29 families completed rehabilitation program and participated in systemic family therapy.
The authors highlight a number of specific features of conducting systemic family psychotherapy as part of a rehabilitation program for addicts: low family motivation for psychotherapy, the need to build therapeutic work taking into account the logic of the rehabilitation process, its main stages and goals, specific challenges for maintaining therapeutic neutrality (need to communicate with patients beyond the therapeutic sessions and family desire to use therapist to maintain control over the patient). Features and objectives of therapy at different stages of rehabilitation are described and illustrated by a description of several therapeutic cases. The generalization of the practical experience of a systemic family therapist in rehabilitation can be considered as a first step towards the development and approbation of rehabilitation programs for addicted people, that include therapeutic work with the whole family of the patient in the logic of systemic family therapy.
Keywords: systemic family psychotherapy, chemical dependence, rehabilitation of people suffering from chemical dependence.
• Systemic family therapist
• Clinical psychologist
• Moscow, Russia
• Romanovskij2@gmail.com
Geronimus Ivan
• Systemic family therapist
• Teacher at the master's program «Systemic family therapy»
• Moscow, Russia
• ivangeronimus@yandex.ru
Arkhipova Marina
• Systemic family therapist
• Clinical psychologist
• Moscow, Russia
• marishko@list.ru
The article is devoted to the experience of psychotherapeutic work with the family of an adult suffering from chemical dependence in a rehabilitation clinic.
The experience of psychotherapeutic work with families of chemically dependent patients of a non-governmental social rehabilitation center for persons with chemical dependence from September 2017 to December 2019 is analyzed. The patients were men and women with a chemical addiction: alcoholism or drug addiction. Most of them at the time of passage of the program are from 18 to 45 y.o. During this period, 29 families completed rehabilitation program and participated in systemic family therapy.
The authors highlight a number of specific features of conducting systemic family psychotherapy as part of a rehabilitation program for addicts: low family motivation for psychotherapy, the need to build therapeutic work taking into account the logic of the rehabilitation process, its main stages and goals, specific challenges for maintaining therapeutic neutrality (need to communicate with patients beyond the therapeutic sessions and family desire to use therapist to maintain control over the patient). Features and objectives of therapy at different stages of rehabilitation are described and illustrated by a description of several therapeutic cases. The generalization of the practical experience of a systemic family therapist in rehabilitation can be considered as a first step towards the development and approbation of rehabilitation programs for addicted people, that include therapeutic work with the whole family of the patient in the logic of systemic family therapy.
Keywords: systemic family psychotherapy, chemical dependence, rehabilitation of people suffering from chemical dependence.
Может ли классическая системная семейная терапия являться частью реабилитационных программ для взрослых с алкогольной или наркотической зависимостью?
В настоящее время большинство специалистов, занимающихся реабилитацией наркологических больных, признают, что при лечении зависимости необходимо учитывать семейный контекст (Пакулина, Лазарев, Филатов, 2016; Шайдукова, 2013). Накоплен большой опыт терапевтической работы с семьями, столкнувшимися с проблемой зависимости, в рамках различных направлений системной семейной терапии (Манухина, 2009; Crnkovic, DelCampo, 1998; Steinglass, 1976). В научной литературе описан зарубежный опыт интеграции системной семейной терапии в реабилитационные программы для химических зависимых (Schroeder, 1991). В то же время русскоязычных научных публикаций о работе системного семейного психотерапевта в реабилитационных центрах для людей с химической зависимостью на данный момент практически не представлено.
Статья посвящена особенностям работы системного семейного психотерапевта в реабилитационной клинике для химически зависимых пациентов и задачам системной семейной терапии на разных этапах реабилитационной программы.
Информация о реабилитационной программе и пациентах
Нами представлен опыт работы с семьей в системном семейном подходе на базе негосударственного социально-реабилитационного центра для лиц, имеющих химическую зависимость.
В реабилитационном процессе использовались элементы программы 12 шагов (Borman, Dixon, 1998). В процессе реабилитации пациенты также участвовали в различных психологических занятиях, направленных на мотивацию, восстановление и коррекцию эмоционально-волевой сферы, приобретение и выработку конструктивных моделей поведения в различных ситуациях, самоанализ, а также информирование про особенности заболевания (зависимости) и основы трезвого образа жизни (Вешнева, Бесалиев, 2008; Зыков, 2010).
Пациентами являлись мужчины и женщины, большинству из которых было на момент прохождения программы от 18 до 45 лет, имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания.
Проанализирован опыт психотерапевтической работы с семьями с сентября 2017 по декабрь 2019 года. За этот период на реабилитацию поступило 80 пациентов. Из них полностью прошли программу реабилитации и участвовали в семейной терапии 29 семей. Работа с пациентами и их семьями проводилась в логике структурного подхода С. Минухина (Minuchin, 1974; Минухин, Фишман, 2006) и трансгенерационного подхода М. Боуэна (Bowen, 1978; Варга, Бейкер, 2008). Выбор этих терапевтических методов был обусловлен особенностями профессиональной подготовки и личными предпочтениями авторов статьи.
В реабилитационном процессе использовались элементы программы 12 шагов (Borman, Dixon, 1998). В процессе реабилитации пациенты также участвовали в различных психологических занятиях, направленных на мотивацию, восстановление и коррекцию эмоционально-волевой сферы, приобретение и выработку конструктивных моделей поведения в различных ситуациях, самоанализ, а также информирование про особенности заболевания (зависимости) и основы трезвого образа жизни (Вешнева, Бесалиев, 2008; Зыков, 2010).
Пациентами являлись мужчины и женщины, большинству из которых было на момент прохождения программы от 18 до 45 лет, имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания.
Проанализирован опыт психотерапевтической работы с семьями с сентября 2017 по декабрь 2019 года. За этот период на реабилитацию поступило 80 пациентов. Из них полностью прошли программу реабилитации и участвовали в семейной терапии 29 семей. Работа с пациентами и их семьями проводилась в логике структурного подхода С. Минухина (Minuchin, 1974; Минухин, Фишман, 2006) и трансгенерационного подхода М. Боуэна (Bowen, 1978; Варга, Бейкер, 2008). Выбор этих терапевтических методов был обусловлен особенностями профессиональной подготовки и личными предпочтениями авторов статьи.
Особенности проведения системной семейной психотерапии в реабилитационном центре
Реабилитационная программа для химически зависимых пациентов предполагает нахождение пациентов в стационаре, четкую последовательность этапов, каждый из которых решает определенные задачи, а также распределение функций между специалистами разного профиля. С нашей точки зрения, при проведении системной семейной терапии в реабилитационном центре необходимо учитывать особенности мотивации семей на участие в психотерапевтической работе. По нашему опыту, родственники пациентов часто склонны занимать позицию «заказчика» психотерапевтических услуг и делегировать всю ответственность за осуществление изменений и преодоление пациентом зависимости самому психологу. Как правило, фокус внимания родственников пациентов направлен в первую очередь на получение информации о процессе лечения химически зависимого, а не на изменения, которые необходимы всей семье.
Постепенное построение границ во взаимодействии с родственниками пациента, мотивация их на активное участие в процессе реабилитации и терапевтической работе становятся отдельной задачей для системного семейного психолога, работающего в реабилитационном центре.
Кроме того, терапевтическая работа системного семейного психолога, на наш взгляд, должна выстраиваться с учетом логики реабилитационного процесса и его основных этапов: адаптации пациента к реабилитационному центру, интеграции полученных пациентом знаний и навыков, стабилизации достигнутых в ходе лечения результатов, пост-лечебного сопровождения.
Основная цель системной терапии с семьями родственников химически зависимых людей в рамках их реабилитации также, по нашему мнению, должна соотноситься, прежде всего, с задачами реабилитационной программы. Цель терапевтической работы с семьей можно определить как подготовку семьи к жизни после окончания реабилитации, то есть помощь в выстраивании взаимодействия между членами семьи таким образом, чтобы минимизировать риски возвращения пациента к употреблению алкоголя или наркотиков после окончания реабилитации. Таким образом, если в частной практике длительность и цель терапевтической работы с семьей зависимого человека может варьироваться в зависимости от запроса семьи, то в реабилитационной клинике цель и длительность терапии определяется в первую очередь самой реабилитационной программой.
Отдельная проблема, требующая внимания при проведении семейной системной терапии в реабилитационном центре, — это выбор терапевтического подхода для работы с семьей зависимого
Формулирование окончательных выводов о критериях выбора терапевтического направления, наиболее подходящего для работы с тем или иным случаем, выходит за пределы данной публикации. В то же время, основываясь на практическом опыте, мы предполагаем, что при выборе терапевтического направления полезно учитывать ряд факторов. Один из них — это возраст пациента. По нашему опыту, взрослые пациенты часто бывают в большей степени мотивированы на аналитическое исследование своей семейной истории, чем молодые люди или подростки. Кроме того, на выбор используемого подхода может повлиять запрос самой семьи или клиента.
Запрос может быть связан как с перестройкой актуального семейного взаимодействия и построением более функциональных границ в семье, так и с исследованием семейных разрывов, повторяющихся паттернов поведения и готовностью родственников пациента участвовать в терапевтической работе. Если работа возможна только в индивидуальном формате, возможности проведения классической структурной семейной терапии ограничены. В некоторых случаях возможно сочетание работы в логике разных подходов на разных этапах реабилитационной программы.
Необходимо добавить, что в условиях реабилитационной программы терапевтическая работа в указанных подходах имеет свою специфику. Терапия в логике Мюррея Боуэна направлена в первую очередь на снижение реактивности и уровня тревоги в семейной системе до такой степени, чтобы семья могла функционировать без употребления психоактивных веществ. При этом при исследовании с клиентом семейной истории и того, как потребление психоактивных веществ встроено в эмоциональные процессы в семье, часто возникают дополнительные фокусы терапевтического внимания, задачи и темы для терапевтической работы с собственной семьей, выходящие за пределы процесса реабилитации. Если говорить об особенностях работы в структурном подходе, то чаще всего на семейных сессиях в рамках реабилитационной программы лишь намечаются возможные изменения в структурной организации семьи, в то время как реализует и закрепляет новые способы взаимодействия семья уже самостоятельно после окончания реабилитационной программы.
Необходимо добавить, что в условиях реабилитационной программы терапевтическая работа в указанных подходах имеет свою специфику. Терапия в логике Мюррея Боуэна направлена в первую очередь на снижение реактивности и уровня тревоги в семейной системе до такой степени, чтобы семья могла функционировать без употребления психоактивных веществ. При этом при исследовании с клиентом семейной истории и того, как потребление психоактивных веществ встроено в эмоциональные процессы в семье, часто возникают дополнительные фокусы терапевтического внимания, задачи и темы для терапевтической работы с собственной семьей, выходящие за пределы процесса реабилитации. Если говорить об особенностях работы в структурном подходе, то чаще всего на семейных сессиях в рамках реабилитационной программы лишь намечаются возможные изменения в структурной организации семьи, в то время как реализует и закрепляет новые способы взаимодействия семья уже самостоятельно после окончания реабилитационной программы.
Еще одна особенность работы системного семейного психолога в реабилитационном центре состоит в том, что он сталкивается с необходимостью взаимодействовать с самим химически зависимым пациентом вне психотерапевтических сессий, находясь при этом в разных ролях (помогая ему адаптироваться к клинике, решая организационные вопросы, мотивируя его на лечение и др.).
Необходимость коммуницировать с одним из членов семьи вне совместных семейных сессий, с нашей точки зрения, является серьезным вызовом для терапевтической нейтральности. Чтобы сохранять нейтральную позицию, насколько это возможно в условиях реабилитационной клиники, семейному психологу очень важно осуществлять постоянную рефлексию того, из какой роли он в данный момент взаимодействует с пациентом, и не обсуждать с ним полученный на психотерапевтических сессиях материал.
Кроме того, доступ семейного психолога к зависимому члену семьи провоцирует ситуацию, в которой родственники стремятся вовлечь психолога в динамику семейного взаимодействия, пытаясь с его помощью установить контроль над пациентом или получить интересующую их информацию. Постоянное отслеживание попыток семьи вовлечь семейного психолога в свои внутренние процессы, установление границ взаимодействия с родственниками зависимого также являются важнейшими условиями для сохранения нейтральной терапевтической позиции.
Кроме того, доступ семейного психолога к зависимому члену семьи провоцирует ситуацию, в которой родственники стремятся вовлечь психолога в динамику семейного взаимодействия, пытаясь с его помощью установить контроль над пациентом или получить интересующую их информацию. Постоянное отслеживание попыток семьи вовлечь семейного психолога в свои внутренние процессы, установление границ взаимодействия с родственниками зависимого также являются важнейшими условиями для сохранения нейтральной терапевтической позиции.
Особенности проведения системной семейной терапии на каждом этапе реабилитации
Пациент поступает на лечение в реабилитационный центр, где проходит основной курс реабилитации после детоксикации. Помимо фармакологического лечения этот этап предполагает также консультации с наркологом, психиатром и медиками общего профиля. В случае необходимости сопровождение психиатра продолжается на протяжении всей реабилитации.
На этапе адаптации
(в среднем до 2–3 месяцев) пациент поступает в стационар, где происходит его знакомство с терапевтической группой, с сотрудниками клиники (консультантами по химической зависимости и психологами), а также с основными правилами и границами взаимодействия в клинике.
Индивидуальная, лекционная и групповая работа на этой стадии направлена на формирование критики к заболеванию и переоценку используемых пациентом в жизни стратегий поведения.
Индивидуальная, лекционная и групповая работа на этой стадии направлена на формирование критики к заболеванию и переоценку используемых пациентом в жизни стратегий поведения.
По нашему опыту, можно выделить следующие задачи работы семейного психолога с родственниками на данном этапе:
1
Установление контакта с семьей.
Семейный психолог знакомится с членами семьи и постепенно устанавливает границы взаимодействия с ними. Первым шагом в этом направлении, по нашему опыту, часто является определение расписания звонков для связи между родственниками пациента и семейным психологом.
«В реабилитационный центр поступил мужчина с диагнозом наркомания. Пациенту 33 года. Это не первая его реабилитация. Родственником является мама пациента, 58 лет. С первых слов женщина эмоционально описывает все, что с ней произошло за годы его употребления наркотических веществ: воровство денег из дома, скандалы, оплата взятых сыном кредитов. Она говорит о сложных чувствах по отношению к сыну: от злости и страха до отчаяния и безнадежности. На этапе адаптации эта женщина звонила специалистам клиники каждый день с вопросами, явно не соответствующими возрасту пациента. Поел ли он? С кем он общается? и т. д.
Учитывая высокую тревожность матери пациента, психотерапевт присоединяется к семейной системе, информируя маму об интересующих ее вопросах. Далее психолог предлагает матери пациента посещение групп для родственников, а также назначает день и время для следующего звонка. К завершению этапа адаптации количество звонков уменьшилось с пяти до одного раза в неделю. Женщина посещала группы для родственников с образовательными лекциями о химической зависимости и созависимости.»
Семейный психолог знакомится с членами семьи и постепенно устанавливает границы взаимодействия с ними. Первым шагом в этом направлении, по нашему опыту, часто является определение расписания звонков для связи между родственниками пациента и семейным психологом.
«В реабилитационный центр поступил мужчина с диагнозом наркомания. Пациенту 33 года. Это не первая его реабилитация. Родственником является мама пациента, 58 лет. С первых слов женщина эмоционально описывает все, что с ней произошло за годы его употребления наркотических веществ: воровство денег из дома, скандалы, оплата взятых сыном кредитов. Она говорит о сложных чувствах по отношению к сыну: от злости и страха до отчаяния и безнадежности. На этапе адаптации эта женщина звонила специалистам клиники каждый день с вопросами, явно не соответствующими возрасту пациента. Поел ли он? С кем он общается? и т. д.
Учитывая высокую тревожность матери пациента, психотерапевт присоединяется к семейной системе, информируя маму об интересующих ее вопросах. Далее психолог предлагает матери пациента посещение групп для родственников, а также назначает день и время для следующего звонка. К завершению этапа адаптации количество звонков уменьшилось с пяти до одного раза в неделю. Женщина посещала группы для родственников с образовательными лекциями о химической зависимости и созависимости.»
2
Предоставление семье информации о зависимости и созависимых отношениях.
Далеко не во всех случаях семьи пациентов изначально выражают готовность к семейной терапии. В то же время, по нашим наблюдениям, семьи, которые так и не включаются в терапевтический процесс, часто прерывают и курс реабилитации в целом. Часто мотивация на участие в семейной терапии у родственников зависимых пациентов возрастает после их участия в группах для созависимых.
Посещение групп для созависимых, как правило, помогает родственникам зависимого получить базовую информацию о зависимости и отношениях в семье с зависимым человеком; снизить тревогу, связанную с неопределенностью — будут ли выздоравливать их зависимые родственники; стимулирует появление новых запросов к семейному психологу. Таким образом, у семейного психолога появляется больше возможностей для развития терапевтических отношений с родственниками зависимого.
«Родители в течение двух месяцев посещали группы только с одной целью: узнать больше о лечении их дочери двадцати одного года, страдающей от наркотической зависимости. На группе выражали свое несогласие с получаемой информацией, называли зависимость «элементарной распущенностью» и подчеркивали, что никогда не могли себе представить, что это случится в их семье. После двух месяцев посещения групп у родителей появился первый запрос к семейному психологу. Они стали просить его рекомендовать им литературу по зависимости и созависимости.»
Группы для созависимых помогают родственникам увидеть зависимое поведение в более широком контексте взаимодействия в семье в целом и способствуют признанию своего возможного вклада в поддержку зависимости. Это, как правило, очень постепенно помогает им взять на себя часть ответственности за изменение взаимодействия в семье и сформировать собственный терапевтический запрос.
Далеко не во всех случаях семьи пациентов изначально выражают готовность к семейной терапии. В то же время, по нашим наблюдениям, семьи, которые так и не включаются в терапевтический процесс, часто прерывают и курс реабилитации в целом. Часто мотивация на участие в семейной терапии у родственников зависимых пациентов возрастает после их участия в группах для созависимых.
Посещение групп для созависимых, как правило, помогает родственникам зависимого получить базовую информацию о зависимости и отношениях в семье с зависимым человеком; снизить тревогу, связанную с неопределенностью — будут ли выздоравливать их зависимые родственники; стимулирует появление новых запросов к семейному психологу. Таким образом, у семейного психолога появляется больше возможностей для развития терапевтических отношений с родственниками зависимого.
«Родители в течение двух месяцев посещали группы только с одной целью: узнать больше о лечении их дочери двадцати одного года, страдающей от наркотической зависимости. На группе выражали свое несогласие с получаемой информацией, называли зависимость «элементарной распущенностью» и подчеркивали, что никогда не могли себе представить, что это случится в их семье. После двух месяцев посещения групп у родителей появился первый запрос к семейному психологу. Они стали просить его рекомендовать им литературу по зависимости и созависимости.»
Группы для созависимых помогают родственникам увидеть зависимое поведение в более широком контексте взаимодействия в семье в целом и способствуют признанию своего возможного вклада в поддержку зависимости. Это, как правило, очень постепенно помогает им взять на себя часть ответственности за изменение взаимодействия в семье и сформировать собственный терапевтический запрос.
2
Составление первичной системной гипотезы.
При работе в логике трансгенерационного подхода Мюррея Боуэна первичная гипотеза может включать в себя предположение о роли пациента в первичном треугольнике и о том, как потребление психоактивных веществ включено в функционирование эмоциональной системы семьи.
«Носитель симптома, молодой человек двадцати четырех лет, имел особенно тесную эмоциональную связь со своей матерью (по словам семьи, мать и молодой человек «всегда были близки, сразу понимали друг друга», в то время как мать часто чувствовала, «что с сыном что-то не то»). Можно предположить, что в определенные моменты молодой человек находился в роли эмоционального партнера матери, в то время как отец в возникающем эмоциональном треугольнике занимал позицию аутсайдера. В то же время, когда случались наркотические кризисы, молодой человек дистанцировался, отказывался идти на контакт, а мать вовлекала отца в совместные действия, направленные на помощь сыну. Симптом был встроен в первичный треугольник пациента таким образом, что подкреплял позицию сына как эмоционального партнера матери в ситуации эмоциональной дистанции в супружеских отношениях и одновременно помогал родителям поддерживать взаимодействие, основанное на «помощи ребенку». Терапевтические интервенции в этом контексте были направлены на детриангуляцию молодого человека из родительского треугольника (более подробное описание терапевтической работы в этом случае представлено при описании специфики работы семейного психолога на этапе интеграции).»
При работе в логике структурного подхода гипотеза касается того, как структурные нарушения в семье подкрепляют симптоматическое поведение.
«Идентифицированным пациентом оказался молодой человек 21 года, с 15 лет демонстрирующий нарушенное поведение (отказ от выполнения бытовых обязанностей, поздние приходы домой без предупреждения, частое возвращение домой в нетрезвом виде). Отношения молодого человека с родителями с подросткового возраста были конфликтными, при том, что его воспитанием в основном занималась мама, а супруги имели конфликтные отношения и между собой. Семья вела довольно замкнутый образ жизни и имела мало контактов с внешним миром. Кульминацией конфликтных отношений молодого человека с родителями стало его появление дома в состоянии наркотического опьянения и физическая агрессия с его стороны по отношению к отцу. Гипотеза в этом контексте состояла в нарушении иерархии в семейной системе и отсутствии адекватных для возраста молодого человека границ между родительской и детской подсистемами на фоне слабой супружеской подсистемы и закрытых внешних границ семьи.»
При работе в логике трансгенерационного подхода Мюррея Боуэна первичная гипотеза может включать в себя предположение о роли пациента в первичном треугольнике и о том, как потребление психоактивных веществ включено в функционирование эмоциональной системы семьи.
«Носитель симптома, молодой человек двадцати четырех лет, имел особенно тесную эмоциональную связь со своей матерью (по словам семьи, мать и молодой человек «всегда были близки, сразу понимали друг друга», в то время как мать часто чувствовала, «что с сыном что-то не то»). Можно предположить, что в определенные моменты молодой человек находился в роли эмоционального партнера матери, в то время как отец в возникающем эмоциональном треугольнике занимал позицию аутсайдера. В то же время, когда случались наркотические кризисы, молодой человек дистанцировался, отказывался идти на контакт, а мать вовлекала отца в совместные действия, направленные на помощь сыну. Симптом был встроен в первичный треугольник пациента таким образом, что подкреплял позицию сына как эмоционального партнера матери в ситуации эмоциональной дистанции в супружеских отношениях и одновременно помогал родителям поддерживать взаимодействие, основанное на «помощи ребенку». Терапевтические интервенции в этом контексте были направлены на детриангуляцию молодого человека из родительского треугольника (более подробное описание терапевтической работы в этом случае представлено при описании специфики работы семейного психолога на этапе интеграции).»
При работе в логике структурного подхода гипотеза касается того, как структурные нарушения в семье подкрепляют симптоматическое поведение.
«Идентифицированным пациентом оказался молодой человек 21 года, с 15 лет демонстрирующий нарушенное поведение (отказ от выполнения бытовых обязанностей, поздние приходы домой без предупреждения, частое возвращение домой в нетрезвом виде). Отношения молодого человека с родителями с подросткового возраста были конфликтными, при том, что его воспитанием в основном занималась мама, а супруги имели конфликтные отношения и между собой. Семья вела довольно замкнутый образ жизни и имела мало контактов с внешним миром. Кульминацией конфликтных отношений молодого человека с родителями стало его появление дома в состоянии наркотического опьянения и физическая агрессия с его стороны по отношению к отцу. Гипотеза в этом контексте состояла в нарушении иерархии в семейной системе и отсутствии адекватных для возраста молодого человека границ между родительской и детской подсистемами на фоне слабой супружеской подсистемы и закрытых внешних границ семьи.»
На этапе интеграции
(в среднем от 2 до 6 месяцев) назначаются первые семейные терапевтические сессии, которые часто являются первым опытом трезвого общения для пациента с семьей за достаточно долгое время. Независимо от выбранного психологом терапевтического метода первые встречи с семьей проходят достаточно напряженно и могут быть сопряжены с рядом тяжелых чувств, таких как гнев, стыд, вина, обида и т. д. Кроме того, на первых семейных встречах как в трансгенерационном подходе Мюррея Боуэна, так и в структурном подходе часто обсуждаются вопросы, связанные с мотивацией на преодоление зависимости.
При работе в логике трансгенерационного подхода Мюррея Боуэна в фокусе работы часто — построение диадных отношений между пациентом и каждым из его родителей.
При работе в логике трансгенерационного подхода Мюррея Боуэна в фокусе работы часто — построение диадных отношений между пациентом и каждым из его родителей.
«Сергей поступил в клинику из детокса, с наркотической зависимостью. Около года как Сергей стал жить отдельно от родителей в квартире по соседству. За это время родители дважды помогали Сергею в попытках справиться с употреблением, были две детоксикации. Как правило, мама Сергея первая «чувствует», что у Сергея проблемы, пытается с ним поговорить, оказать помощь с бытом. Они всегда были близки и сразу понимали друг друга. Когда выясняется, что Сергей не идет на контакт, мама обращается за помощью к супругу, с которым они вместе пытаются активно помочь сыну, предлагая помощь в поиске работы для решения проблем с зависимостью.
Терапевтическая гипотеза в данном случае состояла в том, что Сергей является триангулированным ребенком, который функционально играет роль эмоционального партнера матери в ситуации эмоциональной дистанции в супружеских отношениях. Употребление наркотических средств укрепляет этот эмоциональный треугольник, предлагая для матери Сергея повод быть эмоционально вовлеченной в его жизнь и одновременно позволяя родителям поддерживать взаимодействие между собой в ситуации эмоциональной дистанции (см. выше).
На первой семейной сессии Сергей проговорил родителям свое несогласие с их активным участием в его жизни. Предлагал обратить внимание на собственные отношения. К заключению семейной сессии было принято решение, что Сергей продолжает прохождение реабилитации, а родители посещают совместно группы для созависимых.
Для решения задач по детриангуляции Сергея из родительского треугольника семейные сессии были назначены с Сергеем и каждым родителем отдельно. Это позволило сфокусироваться на выстраивании отношений между пациентом и каждым из родителей.»
Терапевтическая гипотеза в данном случае состояла в том, что Сергей является триангулированным ребенком, который функционально играет роль эмоционального партнера матери в ситуации эмоциональной дистанции в супружеских отношениях. Употребление наркотических средств укрепляет этот эмоциональный треугольник, предлагая для матери Сергея повод быть эмоционально вовлеченной в его жизнь и одновременно позволяя родителям поддерживать взаимодействие между собой в ситуации эмоциональной дистанции (см. выше).
На первой семейной сессии Сергей проговорил родителям свое несогласие с их активным участием в его жизни. Предлагал обратить внимание на собственные отношения. К заключению семейной сессии было принято решение, что Сергей продолжает прохождение реабилитации, а родители посещают совместно группы для созависимых.
Для решения задач по детриангуляции Сергея из родительского треугольника семейные сессии были назначены с Сергеем и каждым родителем отдельно. Это позволило сфокусироваться на выстраивании отношений между пациентом и каждым из родителей.»
В структурном подходе в фокусе терапевтической работы часто оказывается укрепление границ между подсистемами семейной системы или укрепление внешних границ семьи.
«В реабилитации находился мужчина 42 лет с алкогольной зависимостью. На первой семейной сессии присутствовали родители пациента (мать 63 лет и отец 65 лет) и его супруга. Дети пациента 10 и 8 лет во встрече участия не принимали. В ходе разговора выяснилось, что родители активно вовлечены в жизнь взрослого сына, постоянно находятся с ним на связи и контролируют процесс его лечения. Такую вовлеченность они объяснили тем, что считают «своим долгом» поддерживать сына в сложной ситуации борьбы с алкогольной зависимостью.
После присоединения к семье и установления контакта с родителями психолог осторожно сфокусировал внимание на том, какую роль играют родители в жизни пациента и его семьи, и поставил под сомнение необходимость их активного участия в ней.
Последующая работа была сфокусирована на укреплении внешних границ ядерной семьи пациента, усилении ее супружеской и родительской подсистем.
В связи с этим следующие психотерапевтические сессии назначались только с самим пациентом и его женой.»
После присоединения к семье и установления контакта с родителями психолог осторожно сфокусировал внимание на том, какую роль играют родители в жизни пациента и его семьи, и поставил под сомнение необходимость их активного участия в ней.
Последующая работа была сфокусирована на укреплении внешних границ ядерной семьи пациента, усилении ее супружеской и родительской подсистем.
В связи с этим следующие психотерапевтические сессии назначались только с самим пациентом и его женой.»
На этапе стабилизации
(завершающий этап реабилитации, в среднем от 5 до 9 месяцев) могут возникать задачи, связанные с укреплением мотивации на лечение. В то же время, с точки зрения теории семейных систем М. Боуэна, на этом этапе мы наблюдаем снижение эмоциональной реактивности. По нашим наблюдениям, члены семьи могут обсуждать эмоционально напряженные темы, сохраняя при этом эмоциональную стабильность.
В случае, если для терапевтической работы доступен только сам пациент, психолог может использовать трансгенерационный подход Мюррея Боуэна. В этом случае терапевтическая работа фокусируется на обсуждении истории семьи пациента (в том числе трансгенерационной передачи паттерна поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ), на существующих эмоциональных разрывах и его первичном треугольнике.
В случае, если для терапевтической работы доступен только сам пациент, психолог может использовать трансгенерационный подход Мюррея Боуэна. В этом случае терапевтическая работа фокусируется на обсуждении истории семьи пациента (в том числе трансгенерационной передачи паттерна поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ), на существующих эмоциональных разрывах и его первичном треугольнике.
«Пациент, 20 лет, наркомания. Воспитывался после лишения родителей родительских прав в детском доме. Наркотики начал принимать еще в раннем возрасте, с 13 лет. В последнее время проживал вместе с бабушкой, которая активного участия в лечении не принимала. По словам пациента, отношения с бабушкой у него были напряженные.
Индивидуальная работа строилась в логике трансгенерационного подхода. Своего отца пациент не знал. Мама была лишена родительских прав в связи с наркозависимостью, после чего контакт с ней был практически разорван. Предварительная гипотеза заключалась в том, что употребление наркотиков являлось способом справиться с высоким уровнем тревоги вследствие эмоционального разрыва с обоими родителями.В ходе работы исследовались и переопределялись другие возможные способы выстраивания отношений с мамой в период выздоровления пациента. Обсуждение способов преодоления эмоционального разрыва в отношениях с матерью способствовало снижению тревоги пациента. Кроме того, обсуждалась возможность выстраивания отношений с родственниками, которые были доступны для контакта (бабушка и родная сестра, которая проживала в другой приемной семье).
В процессе работы с генограммой семьи выяснилось, что со стороны папы более доступным к возможным контактам оказался дядя пациента. Появились планы по восстановлению и улучшению отношений с более доступными близкими. Например, встреча с сестрой, которую пациент в связи с употреблением и избеганием контакта не видел долгое время.
Сопровождение клиента в восстановлении отношений с родителями (реальных или символических) могло бы быть следующим шагом терапевтической работы, которую выполнить не удалось в связи с временными ограничениями.»
Индивидуальная работа строилась в логике трансгенерационного подхода. Своего отца пациент не знал. Мама была лишена родительских прав в связи с наркозависимостью, после чего контакт с ней был практически разорван. Предварительная гипотеза заключалась в том, что употребление наркотиков являлось способом справиться с высоким уровнем тревоги вследствие эмоционального разрыва с обоими родителями.В ходе работы исследовались и переопределялись другие возможные способы выстраивания отношений с мамой в период выздоровления пациента. Обсуждение способов преодоления эмоционального разрыва в отношениях с матерью способствовало снижению тревоги пациента. Кроме того, обсуждалась возможность выстраивания отношений с родственниками, которые были доступны для контакта (бабушка и родная сестра, которая проживала в другой приемной семье).
В процессе работы с генограммой семьи выяснилось, что со стороны папы более доступным к возможным контактам оказался дядя пациента. Появились планы по восстановлению и улучшению отношений с более доступными близкими. Например, встреча с сестрой, которую пациент в связи с употреблением и избеганием контакта не видел долгое время.
Сопровождение клиента в восстановлении отношений с родителями (реальных или символических) могло бы быть следующим шагом терапевтической работы, которую выполнить не удалось в связи с временными ограничениями.»
Вне зависимости от используемого подхода семейные сессии направлены на развитие новых форм коммуникации и заканчиваются семейным контрактом, который заключается на последней семейной сессии перед выпиской. В семейном контракте прописываются правила взаимодействия и границы ответственности членов семьи в рамках материальных, бытовых и межличностных отношений, а также предполагаемых действий при рецидиве заболевания. Семейный контракт заключается на время амбулаторного периода и считается тестовым этапом для применения новых стратегий семьи в реальных условиях жизни.
«Семья Ирины (22 года), наркотическая зависимость. Родители разведены около 10 лет. Папа проживает в другом городе. Ирина проживала с мамой. Проблемы с употреблением наркотиков начались, когда Ирина поступила в институт и уехала от родителей. Отношения с папой Ирина описывала как дистантные. По ее словам, они очень редко созванивались, почти не виделись. С мамой, наоборот, очень тесная эмоциональная связь, которая проявлялась в тревоге за маму и беспокойстве о ее делах. Ирина прошла полный курс реабилитации, которая завершилась заключительной семейной сессией и заключением семейного контракта на период пост-лечебного курса.
В семье были достигнуты следующие договоренности.
На время контракта Ирина будет проживать с мамой. Родители взяли на себя материальное обеспечение Ирины, которое они будут распределять между собой (оплата мобильной связи, интернета, проездной билет, совместная с мамой покупка вещей личной необходимости и т. д.).»
В семье были достигнуты следующие договоренности.
На время контракта Ирина будет проживать с мамой. Родители взяли на себя материальное обеспечение Ирины, которое они будут распределять между собой (оплата мобильной связи, интернета, проездной билет, совместная с мамой покупка вещей личной необходимости и т. д.).»
«По семейному контракту, через три месяца Ирина должна выйти на работу и перейти на частичное самообеспечение. Также актуален вопрос возобновления обучения.
Бытовое взаимодействие. Ирина с мамой пришли к следующим договоренностям: самостоятельная уборка комнаты, совместная уборка квартиры по субботам.
Общие правила проживания: возвращение Ирины домой до 23.30 на период пост-лечебного периода; предупреждать друг друга заранее о приглашении гостей домой. Построение коммуникации: в процессе обсуждения семья (здесь требовалось активное участие психолога) пришла к правилу «Стоп» в тех случаях, когда кто-то не готов к продолжению дискуссии. Не возвращаться к обвинениям, связанным с употреблением. (Как будет работать это правило, психолог предложил семье попробовать инсценировать на сессии.)
Коммуникация с папой: Ирина с папой определили звонки друг другу раз в неделю и общий чат в мессенджере с целью поддержания и развития общения, которое было утрачено. Родители со своей стороны не контролируют посещение Ириной групп самопомощи анонимных наркоманов и действуют относительно звонков и встреч согласно данному контракту сроком на 3 месяца.»
Бытовое взаимодействие. Ирина с мамой пришли к следующим договоренностям: самостоятельная уборка комнаты, совместная уборка квартиры по субботам.
Общие правила проживания: возвращение Ирины домой до 23.30 на период пост-лечебного периода; предупреждать друг друга заранее о приглашении гостей домой. Построение коммуникации: в процессе обсуждения семья (здесь требовалось активное участие психолога) пришла к правилу «Стоп» в тех случаях, когда кто-то не готов к продолжению дискуссии. Не возвращаться к обвинениям, связанным с употреблением. (Как будет работать это правило, психолог предложил семье попробовать инсценировать на сессии.)
Коммуникация с папой: Ирина с папой определили звонки друг другу раз в неделю и общий чат в мессенджере с целью поддержания и развития общения, которое было утрачено. Родители со своей стороны не контролируют посещение Ириной групп самопомощи анонимных наркоманов и действуют относительно звонков и встреч согласно данному контракту сроком на 3 месяца.»
Пост-лечебный период считается «пробным».
Его задача — прежде всего проверить, насколько участник реабилитационной программы способен сохранять ремиссию, находясь в социуме. Так как тема трезвости зависимого члена семьи еще какое-то время провоцирует у родственников большую тревогу, семья на данном этапе может договориться о том, что зависимый родственник в определенный момент пройдет тест на употребление наркотиков. Этот пункт контракта направлен на то, чтобы родственника зависимого человека снизили контроль за его поведением, помогая им опираться в первую очередь на информацию, полученную с помощью теста. Такое решение принимается только при согласии на тестирование самого зависимого члена семьи.
Пост-лечебная программа проводится амбулаторно, рассчитана на период в три месяца. Основной задачей программы является социальная адаптация пациента, поддержание трезвости, дальнейшее развитие отношений в кругу семьи. Проводятся терапевтические группы, индивидуальные консультации. Семейная терапия проводится только по запросу от самой семьи, в случае, когда семья самостоятельно не справляется с той или иной жизненной ситуацией.
Как правило, это могут быть вопросы изменения условий семейного контракта, разногласия по вопросу сроков трудоустройства; желание зависимого родственника завершить пост-лечебный процесс раньше рекомендованного периода или запросы на продолжение семейной терапии.
Пациенты, завершившие пост-лечебную программу без рецидива заболевания (употребления психоактивных веществ), переходят на самостоятельный этап выздоровления с возможностью посещать амбулаторные терапевтические группы бесплатно.
В случае рецидива заболевания пациент может вернуться в реабилитационный центр для проработки рецидива заболевания или предпринять попытки амбулаторно преодолеть кризис рецидива.
Как правило, это могут быть вопросы изменения условий семейного контракта, разногласия по вопросу сроков трудоустройства; желание зависимого родственника завершить пост-лечебный процесс раньше рекомендованного периода или запросы на продолжение семейной терапии.
Пациенты, завершившие пост-лечебную программу без рецидива заболевания (употребления психоактивных веществ), переходят на самостоятельный этап выздоровления с возможностью посещать амбулаторные терапевтические группы бесплатно.
В случае рецидива заболевания пациент может вернуться в реабилитационный центр для проработки рецидива заболевания или предпринять попытки амбулаторно преодолеть кризис рецидива.
Заключение
В статье мы описали процесс психологического сопровождения семьи с химически зависимым и роль системного семейного психолога на каждом из этапов реабилитационной программы. Обобщение практического опыта работы системного семейного терапевта в реабилитации — это только первый шаг в направлении совершенствования реабилитационных программ за счет психотерапевтической работы с семьей в рамках системного подхода. Среди возможных следующих шагов: разработка формализованных программ с детальным описанием работы системного семейного психолога на каждом этапе реабилитации, эмпирическая проверка эффективности этих программ, подготовка учебно-методических пособий, посвященных работе системного семейного психолога в реабилитации.
Литература
· Архипова, М. В., Фарих, Е. Н. (2017). Системная работа с семьей в условиях реабилитационного центра для химически зависимых: структурный подход. В сб: Базаров Г. Т. (ред.). От индивида к системе: консультирование и психотерапия. Выпуск 2. М.: ИПП ВШЭ.
· Варга, А. Я.., Бейкер, К. (ред.). (2008). Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика. М.: Когито-центр.
· Вешнева, С. А., Бисалиев, Р. В. (2008). Современные модели реабилитации наркозависимых. Наркология, 7(1), 55–61.
· Зыков, О. В. (ред). (2010). Профилактика патологических форм зависимого поведения. Том III. Лечебная субкультура: технологии профилактики рецидива (третичная профилактика). М.: РБФ НАН.
· Манухина, Н. М. (2009). Созависимость глазами системного терапевта. М.: Независимая фирма «Класс».
· Минухин, С., Фишман, Ч. (2006). Техники семейной терапии. М.: Класс.
· Пакулина, С. А., Лазарев, Д. А., Филатов, О. И. (2016). Интегративная программа оказания медико-психологической помощи дисфункциональной семье с химической зависимостью одного из членов семьи. Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области, 2, 66–69.
· Шайдукова, Л. К. (2013). Современные подходы к реабилитации наркозависимых. Казанский медицинский журнал, 94(3), 402–405.
· Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
· Crnkovic, A. E., DelCampo, R. L. (1998). A systems approach to the treatment of chemical addiction. Contemporary family therapy, 1, 25–36.
· Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
· Steinglass, P. (1976). Experimenting with family treatment approaches to alcoholism, 1950–1975: A review. Family Process, 1, 97–123.
· Schroeder, E. D. (1991). Family therapy and twelve-step programs: A complementary process. Journal of Chemical Dependency Treatment, 1, 87–109.
· Borman, P. D., Dixon, D. N. (1998). Spirituality and the 12 steps of substance abuse recovery. Journal of Psychology and Theology, 3, 287–291.
· Варга, А. Я.., Бейкер, К. (ред.). (2008). Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика. М.: Когито-центр.
· Вешнева, С. А., Бисалиев, Р. В. (2008). Современные модели реабилитации наркозависимых. Наркология, 7(1), 55–61.
· Зыков, О. В. (ред). (2010). Профилактика патологических форм зависимого поведения. Том III. Лечебная субкультура: технологии профилактики рецидива (третичная профилактика). М.: РБФ НАН.
· Манухина, Н. М. (2009). Созависимость глазами системного терапевта. М.: Независимая фирма «Класс».
· Минухин, С., Фишман, Ч. (2006). Техники семейной терапии. М.: Класс.
· Пакулина, С. А., Лазарев, Д. А., Филатов, О. И. (2016). Интегративная программа оказания медико-психологической помощи дисфункциональной семье с химической зависимостью одного из членов семьи. Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области, 2, 66–69.
· Шайдукова, Л. К. (2013). Современные подходы к реабилитации наркозависимых. Казанский медицинский журнал, 94(3), 402–405.
· Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
· Crnkovic, A. E., DelCampo, R. L. (1998). A systems approach to the treatment of chemical addiction. Contemporary family therapy, 1, 25–36.
· Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
· Steinglass, P. (1976). Experimenting with family treatment approaches to alcoholism, 1950–1975: A review. Family Process, 1, 97–123.
· Schroeder, E. D. (1991). Family therapy and twelve-step programs: A complementary process. Journal of Chemical Dependency Treatment, 1, 87–109.
· Borman, P. D., Dixon, D. N. (1998). Spirituality and the 12 steps of substance abuse recovery. Journal of Psychology and Theology, 3, 287–291.