Семейная плюс индивидуальная
терапия: когда мы можем сказать "Да"?

С ростом популярности психотерапии мы нередко сталкиваемся с тем, что
обращающиеся за помощью к семейному психологу супруги уже имеют личных
психотерапевтов. Также от клиентов все чаще звучит запрос на индивидуальную терапию
параллельно с супружеской. Допустимо ли совмещение данных процессов? И если да, то в
каком формате и при каких условиях? В частности, каким образом проводятся
консультации — разными терапевтами или одним? Как согласуются подходы, в которых
работают личные терапевты и семейный (супружеский) терапевт? Существуют ли
установленные правила согласования индивидуальной и супружеской терапии между ее
участниками?

В классическом системном семейном подходе не приветствуется параллельное
сочетание индивидуальной и семейной психотерапии, фокус терапевтического воздействия
всецело сосредотачивается на семье и ее «пульсе как целого» (Минухин, Фишман, 1998;
Витакер, Бамберри, 2001). Таким образом, в классических работах присутствие на встречах
всех членов семьи было обязательным. Со временем данное требование стало менее
категоричным. Системные терапевты стали больше прислушиваться к пожеланиям членов
семьи, касающимся состава, в котором они хотят проходить терапию. В практике появилась
системная супружеская и системная индивидуальная терапия (Варга, 2017). Сторонники
расширенного понимания содержания семейной психотерапии также отмечали, что любое
индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель
позитивного влияния на семью в целом, следует рассматривать как один из вариантов
семейной психотерапии (Эйдемиллер, Юстицкис, 2008).

Мы предположили, что в некоторых случаях формат, сочетающий личную и
семейную терапию, может быть рассмотрен, например, при работе с парой, склонной к
дистанцированию в отношениях. Пара, пришедшая к нам в терапию, представляла собой
пример такого взаимодействия. Семья относительно успешно справлялась со своими
функциями до перехода на стадию «Семья с одним ребенком». Ситуация усугубилась
пандемией (необходимостью находиться на карантине) и изоляцией семьи при переезде в
другую страну. Более тесное взаимодействие вызвало кризис в отношениях, к которому
пара, привыкшая жить на дистанции друг с другом, оказалась не готовой.

Парой было принято решение начать работу с семейным психологом. Супруг
испытывал растерянность, наблюдая за ухудшающимся состоянием жены, не понимал, как
он может ее поддержать; супруга жаловалась на недостаток внимания и заботы со стороны
мужа, при этом попытки наладить взаимодействие вызывали еще большее напряжение.
Семья стремилась к привычной разобщенности, не находила ресурса на выстраивание
новых способов совладания с ситуацией. На протяжении нескольких встреч пара обсуждала
тему раздельного проживания в разных странах. У супруга это обсуждение вызывало
напряжение и сопротивление, у супруги — временное снижение тревоги, которое
сменялось отказом двигаться в сторону данного решения. На четвертой встрече оба супруга
высказали заинтересованность в личной терапии дополнительно к семейной, предложив
психологу проводить индивидуальные сессии.

Семейным психологом были сделаны предположения, что индивидуальная терапия
может способствовать изменению взглядов членов семьи на их взаимодействие,
выстраиванию и укреплению своих границ, уменьшению преувеличенной комплементарности ролей за счет развития индивидуальности и в итоге выстраиванию
более эффективной иерархической модели семейной структуры. Однако формат
проведения индивидуальной психотерапии в параллели с супружеской вызвал ряд
размышлений.

В ситуации, когда и пару, и индивидуальные терапии супругов ведет один
специалист, есть вероятность столкнуться с определенными рисками. Например, с
перерождением эффективного альянса терапевта и пары в дезадаптивный процесс
образования коалиций (Витакер, Бамберри, 2001). Также вероятен конфликт с основными
методологическими принципами системной семейной терапии, среди которых выделяют
циркулярность, гипотетичность и нейтральность (Варга, 2017). В индивидуальной терапии
эти принципы не всегда могут быть реализованы в полной мере: уходят в фон, сложно
сочетаются с идеями индивидуальной терапии (например, ориентацией на
внутриличностные конфликты и индивидуальные особенности, потребности, мотивы
личности), а также подвергаются трудностям удержания в процессе работы — в первую
очередь это касается нейтральности. Таким образом, психолог, ведущий одновременно
парную и личную терапию, вынужден учитывать влияние большого количества факторов,
что может снижать эффективность работы.

С этой точки зрения коллектив психотерапевтов, работающий с парой в едином
подходе, рассматривался как более подходящий. Такой формат, с одной стороны, позволял
создавать в индивидуальной терапии безопасное терапевтическое пространство для
каждого из супругов, а с другой стороны — оставлял связь пары через терапевтов,
работающих командой. Был создан терапевтический альянс – парный терапевт и два
личных терапевта; клиенты дали согласие на обсуждение хода работы между психологами
и, при необходимости, внутри профессионального сообщества. Мы понимали, что данная
структура подразумевает «создание треугольников», однако исходили из идеи, что
дистанция — как привычный способ реагирования пары на возрастающее напряжение —
сохранялась, но была сконструирована и контролируема в рамках терапевтического
процесса. Предполагалось, что в итоге индивидуальной терапии, когда каждый из супругов
почувствует больше опоры на собственный ресурс и проанализирует свою часть
ответственности в парном процессе, партнеры вновь смогут встретиться «лицом к лицу».

Парная терапия (параллельно с индивидуальной) продолжалась еще 12 встреч, после
чего клиентами было принято решение ее приостановить. Супруга отметила, что результат
работы для нее неочевиден, а эмоциональные затраты слишком велики, при мысли о
перерыве ощущала облегчение. При этом по итогам терапии она пришла к мысли, что ее
ожидания от супруга и надежды на его изменение скорее мешают строить с ним отношения
и самой продуктивно работать на достижение нужных результатов. Супруг отметил, что
стал иначе воспринимать обвинения жены и ее неудовлетворенность и, как следствие,
меньше конфликтовать с ней.

С супругом в общей сложности было проведено 16 индивидуальных сессий. Клиент
обозначил, что четко сформулированного запроса на личную терапию у него нет, однако
проблемы внутри пары его очень беспокоили и он хотел разобраться, есть ли какие-то
индивидуальные темы, влияющие на супружеское взаимодействие. В процессе терапии
запрос несколько раз переформулировался. Работа в основном строилась вокруг
взаимоотношений клиента с родителями, а также семейных сценариев в более широком
рассмотрении. В частности, фокус работы был направлен на эмоциональное
дистанцирование как привычный способ совладания с тревогой в семейной системе. Супруг
отметил, что в целом видит позитивную динамику в парных отношениях, однако
продвижение «слишком медленное и не устраивает супругу». Клиент по-прежнему остался
заинтересован в парной терапии.

С супругой было проведено 24 встречи. Работа велась по запросу «хочу научиться
понимать себя, свои желания и потребности; иначе как контактировать с другими, если себя
не понимать». Большая часть работы велась в русле терапии субличностей (Р. Шварц). С одной стороны, отзыв клиентки звучал как «ничего не изменилось», с другой стороны —
партнерша отметила, что в процессе конфликта может остановиться, обдумать, взвесить,
так ли развивается обсуждение, прервать и отложить разговор. Также для клиентки стало
очевидным, что некоторые искомые цели при их достижении не дали спокойствия и
радости. В результате принцип постановки целей изменился: супруга «пробует» пожить в
ситуации, к которой стремится, и затем решает, надо ли ее добиваться.

В определенный момент терапевты отметили, что внутрисемейные динамики начали
активно прорываться в общее пространство и «отзеркаливаться» терапевтами. Терапевт
супруга демонстрировала отстраненность. Терапевт жены обижалась, ощущала давление и
недостаток внимания к ее позиции. В этой связи была проведена расстановочная техника,
позволяющая личным терапевтам эмоционально повзаимодействовать из ролей клиентов.
Проживание эмоциональных состояний позволило точнее понять динамики внутри пары –
как каждый из супругов чувствует себя в этом взаимодействии. Несмотря на то, что
расстановка была проведена на встрече группы терапевтов, мы предполагаем, что
демонстрация данного приема в общем поле в присутствии клиентов могла бы продвинуть
в понимании динамик взаимодействия саму пару (однако на данный момент это остается
гипотезой).

По результатам индивидуальной терапии паре было предложено встретиться для
совместной консультации. Пара создала общее поле для обсуждения с семейным
терапевтом организационных вопросов, партнерша также начала включаться во
взаимодействие (ранее пара контактировала с терапевтом через супруга). Однако общая
встреча не состоялась. События, происходящие в мире (в том числе в связи с политической
ситуацией), поставили перед супругами ряд задач, с которыми семья привыкла справляться, разделяя области влияния. Объединение семьи перед лицом внешних угроз снизило актуальность борьбы за власть внутри пары. В этой связи терапия как супружеская, так и индивидуальная временно потеряла свою актуальность и была приостановлена. При этом пара осталась открытой к обсуждению предложений терапевтов и продолжению работы.

Дополнительными критериями оценки эффективности терапии стали:
упорядочивание иерархии (восстановление баланса взаимодействия между супругами,
разделение сфер влияния и признание этих сфер друг другом); укрепление родительской
подсистемы; выстраивание функциональных границ с родительскими семьями супругов (в
частности, прямой диалог, отстаивание своей позиции).

По результатам терапии были сделаны следующие выводы, которые планируется
учитывать в работе над похожими случаями:

1. При планировании личной терапии партнеров параллельно с семейной необходимо
более четкое прояснение контракта (в частности, важности «сборки» процесса, когда
пара вновь встречается «лицом к лицу» для выработки и внедрения новых способов
взаимодействия).

2. Прояснение правил и целей обсуждения хода терапии между психологами (в
частности, обозначение границ работы над личным и парным запросом клиентов).

Таким образом, сочетание семейной и личной терапии видится более эффективным при соблюдении следующих условий:

1. Терапия проводится в едином подходе.
2. Психологи, ведущие индивидуальные сессии, продолжают мыслить системно.
3. Существуют четкие договоренности о взаимодействии терапевтов.
4. Условия сочетания личного и парного консультирования заранее обсуждаются с
семьей.