Коррекция эмоционально-поведенческих проблем у детей, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической терапии
Фисун Елена Викторовна
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
Мирошкин Роман Борисович
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
Мирошкин Роман Борисович
Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
Фисун Елена Викторовна
• Лечебно-реабилитационный центр «Русское поле» Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева; Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
• Медицинский психолог; Преподаватель
• Москва, Россия
• Lsk-1@yandex.ru
Мирошкин Роман Борисович
• Лечебно-реабилитационный центр «Русское поле» Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Дмитрия Рогачева; Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
• Заведующий отделением клинической психологии; Преподаватель
• Москва, Россия
• Mir-r-b@mail.ru
• Лечебно-реабилитационный центр «Русское поле» Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева; Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
• Медицинский психолог; Преподаватель
• Москва, Россия
• Lsk-1@yandex.ru
Мирошкин Роман Борисович
• Лечебно-реабилитационный центр «Русское поле» Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Дмитрия Рогачева; Магистерская программа «Системная семейная психотерапия» Национального исследовательского института «Высшая школа экономики»
• Заведующий отделением клинической психологии; Преподаватель
• Москва, Россия
• Mir-r-b@mail.ru
Статья посвящена теме психологической работы с эмоционально-поведенческими нарушениями у детей, перенесших онкологическое заболевание и находящихся на стадии ремиссии. Данные нарушения отмечаются у детей, перенесших онкологическое заболевание, наряду с другими психологическими нарушениями: нейрокогнитивными и психомоторными. В исследовании эмоционально-поведенческой сферы, проводимом в условиях лечебно-реабилитационного научного центра «Русское поле» ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, участвовали 237 детей-пациентов от 6 до 18 лет. Выяснилось, что аффективные расстройства наблюдались у 24% детей, тревожность и страхи ― у 19%, депрессивные тенденции ― у 13%, признаки социальной дезадаптации ― у 17%, замкнутость ― у 13%.
На основе анализа обращений более чем 3000 семей определены основные запросы на психологическую работу по эмоционально-поведенческой проблематике у детей: проблемы, связанные с физиологическими функциями (пищевые нарушения; нарушения сна; энурез, энкопрез); проблемы в обучении, в развитии, мотивационно-волевая пассивность; проблемы социального общения (замкнутость, ограничения социальных контактов); поведенческие проблемы (агрессивность, истерики, непослушание, навязчивости и т.д.); эмоциональные проблемы (страхи, тревожность; неуверенность в себе; ночные кошмары). Также были проанализированы особенности детско-родительского взаимодействия.
В качестве метода работы с эмоционально-поведенческой проблематикой использовалась краткосрочная стратегическая терапия Дж. Нардонэ. Описана схема психологической работы в рамках краткосрочного стратегического подхода. Проанализированы результаты работы с 52 пациентами и членами их семей: улучшение симптоматики отмечено у 88% пациентов, отсутствие изменений ― у 12% (в основном при мотивационно-волевой пассивности), ухудшений отмечено не было. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что применение используемого метода показало свою эффективность и целесообразность при проведении психологической реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. В статье приводятся примеры клинических случаев.
На основе анализа обращений более чем 3000 семей определены основные запросы на психологическую работу по эмоционально-поведенческой проблематике у детей: проблемы, связанные с физиологическими функциями (пищевые нарушения; нарушения сна; энурез, энкопрез); проблемы в обучении, в развитии, мотивационно-волевая пассивность; проблемы социального общения (замкнутость, ограничения социальных контактов); поведенческие проблемы (агрессивность, истерики, непослушание, навязчивости и т.д.); эмоциональные проблемы (страхи, тревожность; неуверенность в себе; ночные кошмары). Также были проанализированы особенности детско-родительского взаимодействия.
В качестве метода работы с эмоционально-поведенческой проблематикой использовалась краткосрочная стратегическая терапия Дж. Нардонэ. Описана схема психологической работы в рамках краткосрочного стратегического подхода. Проанализированы результаты работы с 52 пациентами и членами их семей: улучшение симптоматики отмечено у 88% пациентов, отсутствие изменений ― у 12% (в основном при мотивационно-волевой пассивности), ухудшений отмечено не было. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что применение используемого метода показало свою эффективность и целесообразность при проведении психологической реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. В статье приводятся примеры клинических случаев.
Ключевые слова: • эмоционально-поведенческие проблемы у детей • онкологическое заболевание • краткосрочная стратегическая терапия • реабилитация
Interpretation in the therapy based on M.Bowen's theory: conversation analysis
Elena Fisun
• Clinical Rehabilitation Research Center for patients in remission «Russkoye pole» of Dmitry Rogachev National Research Center, master program «Systemic family therapy» at the Higher School of Economics
• clinical psychologist; lecturer
• Moscow, Russia
• Lsk-1@yandex.ru
Roman Miroshkin
• Clinical Rehabilitation Research Center for patients in remission «Russkoye pole» of Dmitry Rogachev National Research Center, master program «Systemic family therapy» at the Higher School of Economics
• head of Department of clinical psychology; lecturer
• Moscow, Russia
• Mir-r-b@mail.ru
The article is devoted to the topic of psychological work with emotional-behavioral disorders in children who have had oncological disease and are at the stage of remission. These disorders are noted in children who have had cancer, along with other psychological disorders: neurocognitive and psychomotor. In the study of the emotional and behavioral sphere conducted in the conditions of the therapeutic and rehabilitation scientific center "Russian Field" NNPTS DGOI them. Dmitry Rogachev, 237 children-patients from 6 to 18 years took part. It was found that affective disorders were observed — in 24% of children, anxiety and fears — in 19%, depressive tendencies — in 13%, signs of social disadaptation — in 17%, closedness — in 13%.
Based on the analysis of appeals from more than 3000 families, the main requests for psychological work on emotional-behavioral problems in children have been identified: problems related to physiological functions (nutritional disorders, sleep disorders, enuresis, encopresis); Problems in training, in development, motivational and volitional passivity; Problems of social communication (isolation, restriction of social contacts); Behavioral problems (aggressiveness, tantrums, disobedience, obsessions, etc.); Emotional problems (fears, anxiety, self-doubt, nightmares). Also, the features of child-parent interaction were analyzed.
As a method of working with emotional-behavioral problems, short-term strategic therapy of J. Nardone was used. The scheme of psychological work within the framework of the short-term strategic approach is described. The results of work with 52 patients and members of their families were analyzed: improvement of symptoms was noted in 88% of patients, absence of changes — in 12% (mainly with motivation and willful passivity), there were no worsening. Taking into account the obtained results, it can be concluded that the application of the method used has shown its effectiveness and expediency in carrying out psychological rehabilitation of families with children who have had an oncological disease. The article gives examples of clinical cases.
Keywords: emotional-behavioral problems in children, oncological disease, short-term strategic therapy, rehabilitation
• Clinical Rehabilitation Research Center for patients in remission «Russkoye pole» of Dmitry Rogachev National Research Center, master program «Systemic family therapy» at the Higher School of Economics
• clinical psychologist; lecturer
• Moscow, Russia
• Lsk-1@yandex.ru
Roman Miroshkin
• Clinical Rehabilitation Research Center for patients in remission «Russkoye pole» of Dmitry Rogachev National Research Center, master program «Systemic family therapy» at the Higher School of Economics
• head of Department of clinical psychology; lecturer
• Moscow, Russia
• Mir-r-b@mail.ru
The article is devoted to the topic of psychological work with emotional-behavioral disorders in children who have had oncological disease and are at the stage of remission. These disorders are noted in children who have had cancer, along with other psychological disorders: neurocognitive and psychomotor. In the study of the emotional and behavioral sphere conducted in the conditions of the therapeutic and rehabilitation scientific center "Russian Field" NNPTS DGOI them. Dmitry Rogachev, 237 children-patients from 6 to 18 years took part. It was found that affective disorders were observed — in 24% of children, anxiety and fears — in 19%, depressive tendencies — in 13%, signs of social disadaptation — in 17%, closedness — in 13%.
Based on the analysis of appeals from more than 3000 families, the main requests for psychological work on emotional-behavioral problems in children have been identified: problems related to physiological functions (nutritional disorders, sleep disorders, enuresis, encopresis); Problems in training, in development, motivational and volitional passivity; Problems of social communication (isolation, restriction of social contacts); Behavioral problems (aggressiveness, tantrums, disobedience, obsessions, etc.); Emotional problems (fears, anxiety, self-doubt, nightmares). Also, the features of child-parent interaction were analyzed.
As a method of working with emotional-behavioral problems, short-term strategic therapy of J. Nardone was used. The scheme of psychological work within the framework of the short-term strategic approach is described. The results of work with 52 patients and members of their families were analyzed: improvement of symptoms was noted in 88% of patients, absence of changes — in 12% (mainly with motivation and willful passivity), there were no worsening. Taking into account the obtained results, it can be concluded that the application of the method used has shown its effectiveness and expediency in carrying out psychological rehabilitation of families with children who have had an oncological disease. The article gives examples of clinical cases.
Keywords: emotional-behavioral problems in children, oncological disease, short-term strategic therapy, rehabilitation
На фоне роста выживаемости детей, перенесших онкологическое заболевание, существует острая необходимость в разработке и развитии эффективных методов реабилитации, в том числе психологической. На сегодняшний день исследователями отмечаются многочисленные психологические нарушения, вызванные последствиями болезни и лечения.
Как известно, курс лечения онкологического заболевания определяется протоколом и носит весьма агрессивный характер ― химиотерапия, лучевая терапия, хирургические методы. После окончания курса противоопухолевого лечения у большинства детей отмечаются нарушения когнитивных, моторных, сенсорных функций, памяти, внимания; замедление формирования высших психических функций в течение длительного периода после и т. д. (Касаткин и др., 2015; Мирошкин, 2017; Krull et al., 2013; Temming & Jenney, 2010). Кроме того, наблюдается изменение эмоционального состояния в виде повышенной тревожности, эмоциональной неустойчивости, страхов, низкой самооценки, эгоцентризма, инфантилизма. Им сопутствуют поведенческие нарушения: агрессивные проявления, девиантное поведение, деятельностная пассивность, трудности в межличностных отношениях ― со сверстниками, родителями (Мирошкин и др., 2015, 2017; Mullick & Algin, 2010).
Вместе с тем, онкологическое заболевание у ребенка является мощным стрессором для всей семьи. Возникающий в результате тяжелого детского заболевания кризис затрагивает все сферы семейного функционирования: эмоциональную, функциональную, социальную; влияет на структуру семьи. Кроме того, следствием кризисного воздействия является нарушение детско-родительских отношений. Оптимальная родительская позиция способствует развитию ребенка, помогает детям преодолеть многоуровневое влияние болезни, максимально возможно восстановить физическое здоровье, наладить отношения с социумом, избежать тяжелых последствий психологической травматизации (Климова и др., 2010; Фисун, Мирошкин, 2017).
Наряду с диагностикой и коррекцией когнитивных и моторных нарушений, решение эмоционально-поведенческих проблем у детей, перенесших онкологическое заболевание, занимает значительное место в структуре психологических реабилитационных мероприятий Лечебно-реабилитационного научного центра «Русское поле» ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. В 2016−17 гг. психологами Центра была исследована эмоционально-поведенческая сфера у 237 детей-пациентов от 6 до 18 лет, находящихся на разных сроках ремиссии и имеющих онкологические диагнозы различной нозологии. В качестве методов исследования использовались опросник отклоняющегося поведения Ахенбаха (Achenbach, 1991) и опросник детской депрессии (CDI) (Kovacs, 2008). Были выявлены аффективные расстройства у 24% детей, тревожность и страхи ― у 19%, депрессивные тенденции ― у 13%, признаки социальной дезадаптации ― у 17%, замкнутость ― у 13% детей-пациентов (Мирошкин и др., 2017). Таким образом, тема эмоционально-поведенческой коррекции является весьма актуальной.
Проведенный анализ запросов на психологическую помощь семье и детям в ЛРНЦ «Русское поле» в 2015−17 гг. (более 3000 семей, обратившихся к психологам) позволил выделить несколько групп заявленной проблематики:
Наряду с диагностикой и коррекцией когнитивных и моторных нарушений, решение эмоционально-поведенческих проблем у детей, перенесших онкологическое заболевание, занимает значительное место в структуре психологических реабилитационных мероприятий Лечебно-реабилитационного научного центра «Русское поле» ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. В 2016−17 гг. психологами Центра была исследована эмоционально-поведенческая сфера у 237 детей-пациентов от 6 до 18 лет, находящихся на разных сроках ремиссии и имеющих онкологические диагнозы различной нозологии. В качестве методов исследования использовались опросник отклоняющегося поведения Ахенбаха (Achenbach, 1991) и опросник детской депрессии (CDI) (Kovacs, 2008). Были выявлены аффективные расстройства у 24% детей, тревожность и страхи ― у 19%, депрессивные тенденции ― у 13%, признаки социальной дезадаптации ― у 17%, замкнутость ― у 13% детей-пациентов (Мирошкин и др., 2017). Таким образом, тема эмоционально-поведенческой коррекции является весьма актуальной.
Проведенный анализ запросов на психологическую помощь семье и детям в ЛРНЦ «Русское поле» в 2015−17 гг. (более 3000 семей, обратившихся к психологам) позволил выделить несколько групп заявленной проблематики:
- Проблемы, связанные с физиологическими функциями *1
- Проблемы в обучении, в развитии, мотивационно-волевая пассивность2
- Проблемы социального общения: замкнутость, ограничения социальных контактов3
- Поведенческие проблемы: агрессивность, истерики, непослушание, навязчивости и т.д.4
- Эмоциональные проблемы **5
*
— пищевые нарушения: изменение вкусовых предпочтений и ощущений, отказ от определенных видов пищи, «инфантильность» пищевого поведения (предпочтение гомогенизированной пищи, отсутствие самостоятельности в приеме пищи), обострение рвотного рефлекса во время приема непредпочитаемой пищи, отсутствие аппетита;
— нарушения сна;
— энурез, энкопрез.
**
— страхи, тревожность;
— неуверенность в себе;
— ночные кошмары.
— пищевые нарушения: изменение вкусовых предпочтений и ощущений, отказ от определенных видов пищи, «инфантильность» пищевого поведения (предпочтение гомогенизированной пищи, отсутствие самостоятельности в приеме пищи), обострение рвотного рефлекса во время приема непредпочитаемой пищи, отсутствие аппетита;
— нарушения сна;
— энурез, энкопрез.
**
— страхи, тревожность;
— неуверенность в себе;
— ночные кошмары.
Качественный анализ содержания клиентских случаев в ЛРНЦ «Русское поле» указывает на взаимосвязь указанной симптоматики не только с течением болезни и лечения, но и с особенностями семейной организации, с особенностями детско-родительского взаимодействия, что подтверждается рядом исследований (Федоренко, Горохова, 2016; Фисун, Мирошкин, 2017; Fedorenko, Baranova, 2016; Enskar et al., 1997).
1
Гиперопека ребенка встречается примерно в 80% семей, обращающихся за психологической помощью (Федоренко, Горохова, 2016; Фисун, Мирошкин, 2017; Благовещенская, 2011; Fedorenko, Baranova, 2016). Это связано со следующими предпосылками:
— Страх потери ребенка. Онкологическое заболевание является угрожающим для жизни. Даже своевременное начало лечения, повышая шансы на выздоровление, не дает полной гарантии выживания. Кроме того, страх рецидива, особенно острый в первые пять-шесть лет ремиссии, создает эффект «дамоклова меча», что не дает родителям ослабить контроль за состоянием здоровья ребенка (Dahlquist et al., 1993);
— Длительный период беспомощности ребенка и/или ограниченного его функционирования. При этом паттерн тщательного ухода за ребенком, от чего зависит жизнь и здоровье, продолжает действовать и после окончания лечения и выписки из больницы (Фисун, Мирошкин, 2017).
— Страх потери ребенка. Онкологическое заболевание является угрожающим для жизни. Даже своевременное начало лечения, повышая шансы на выздоровление, не дает полной гарантии выживания. Кроме того, страх рецидива, особенно острый в первые пять-шесть лет ремиссии, создает эффект «дамоклова меча», что не дает родителям ослабить контроль за состоянием здоровья ребенка (Dahlquist et al., 1993);
— Длительный период беспомощности ребенка и/или ограниченного его функционирования. При этом паттерн тщательного ухода за ребенком, от чего зависит жизнь и здоровье, продолжает действовать и после окончания лечения и выписки из больницы (Фисун, Мирошкин, 2017).
2
Социальная изоляция родителя, ребенка, семьи. Замкнутость семьи влечет за собой потерю навыка социального общения не только у взрослых, но и у детей (Федоренко, Горохова, 2016; Fedorenko, Baranova, 2016).
3
Тяжелая болезнь ребенка нередко становится основным фокусом внутрисемейного взаимодействия. Сам ребенок и его возрастные и эмоциональные потребности остаются «в тени» болезни. Тогда «дурное» детское поведение становится способом привлечения внимания к себе (Фисун, Мирошкин, 2017).
4
Изменение структуры семьи, касающееся, в первую очередь, изменения семейной иерархии. Во главе иерархии оказывается больной ребенок, «управляющий» родителями по своему разумению (Fedorenko, Baranova, 2016).
5
Роль матери вытесняет другие социальные роли, происходит концентрация женщины на ребенке. Утрата социальных ролей подруги, профессионала, жены провоцирует закрепление позиции матери, способной уникальным образом заботиться о ребенке. Данное стремление сохраняется даже при взрослении детей, возрастании срока ремиссии. Это не позволяет детям адекватно решать возрастные задачи, «заставляет» их быть более инфантильными и более требующими материнской опеки. Это чревато более бурными сепарационными возрастными бунтами (что часто трактуется как плохое поведение) или мотивационно-волевой пассивностью, что в запросах на помощь звучит как нежелание учиться, отказ иметь внешкольные занятия, отсутствие познавательного интереса и т. д. (Fedorenko, Baranova, 2016).
6
Физическая и эмоциональная истощенность родителей. Перенесенный стресс, высокая степень вовлеченности в задачи лечения ребенка, позиция самоотречения и самонаказания приводят к истощению ресурсов для родителей. Регулярно наблюдается картина, в которой родители оказываются не в состоянии реализовывать последовательные и предсказуемые стратегии воспитания в силу глубокой астенизации. При этом часто родители сообщают о своей беспомощности перед детскими капризами и непослушанием. Также в таких случаях наблюдается депрессивный фон у родителей, на который дети реагируют либо чувством вины, либо проявлениями эгоизма (Фисун, Поляков, Климова, 2013; Enskar et al., 1997; Nardone, Giannotti, Rocchi, 2008).
Родительское чувство вины за болезнь ребенка затрудняет построение для детей границ допустимого поведения, адекватных возрасту и текущей ситуации. При этом дети, как и в ответ на родительскую астенизацию, склонны развивать манипулятивное поведение (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2008; Dahlquist et al., 1993).
Родительское чувство вины за болезнь ребенка затрудняет построение для детей границ допустимого поведения, адекватных возрасту и текущей ситуации. При этом дети, как и в ответ на родительскую астенизацию, склонны развивать манипулятивное поведение (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2008; Dahlquist et al., 1993).
7
Потеря родительской компетентности. Семья оказывается в ситуации, когда мнение профессионалов является весьма значимым. Наличие чувства вины за болезнь ребенка генерализует ощущение собственной несостоятельности как родителя. Родители перестают чувствовать себя «хорошими», склонны обращаться за мнением к другим людям, причем не только специалистам ― врачам, психологам, педагогам, но и обывателям, имеющим преувеличенный авторитет. В такой ситуации родители не уверены в правильности своих действий, они склонны постоянно менять свой стиль родительства. Они весьма самокритичны, применяют крайне мало стабильных правил. В таких семьях наблюдается хаотичность режима дня, требований, поощрений и порицаний (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2008).
В связи с вышесказанным «обычное» сопротивление семьи изменениям становится сильнее, даже если предполагаемые изменения связаны с избавлением от проблемной симптоматики. Следовательно, психологическое воздействие на симптом может быть затруднено.
Соответственно, становятся очевидными два взаимосвязанных условия психологической работы с проблемной симптоматикой у детей:
Соответственно, становятся очевидными два взаимосвязанных условия психологической работы с проблемной симптоматикой у детей:
Перевод взаимодействия с родителем на уровень сотрудничества с психологом («ко-терапевты») для снижения родительского сопротивления, а также с целью повышения родительской компетентности, необходимой для трансляции ребенку новых паттернов функционального взаимодействия;
Перевод ребенка (непосредственно или через родителя) в более активную позицию, повышение его ответственности на его возрастном уровне. Это способствует более успешному решению возрастных задач на каждом этапе развития.
Необходим метод, позволяющий соблюдать данные условия и соответствовать требованиям краткосрочности пребывания семей в реабилитационном центре (2−4 недели с интервалом не менее 3-х месяцев). В качестве такого метода для коррекции эмоционально-поведенческих нарушений у детей-пациентов в ЛРНЦ «Русское поле» используется краткосрочная стратегическая терапия Джорджио Нардонэ (Центр стратегической терапии, г. Ареццо, Италия) (Нардонэ, Вацлавик, 2006). Сутью подхода является познание проблемы через ее решение, а не поиск причин ее возникновения. Наличие четкой схемы работы, апробированных протоколов воздействия, возможность отсроченного наблюдения, стойкость терапевтического результата делают данный подход весьма привлекательным для включения в список реабилитационных методик. Протокол представляет собой запланированную последовательность фаз терапии с соответствующими терапевтическими шагами. Основной целью краткосрочной стратегической терапии является быстрое решение проблем, долгое время влияющих на жизнь пациента и его окружения (Нардонэ, Вацлавик, 2006).
Схема работы в рамках краткосрочного стратегического подхода:
Налаживание рабочего альянса с родителем и доброжелательных отношений с ребенком.
Изучение проблемы: в чем состоит, когда проявляется, когда не проявляется (исключения), кто задействован, другие детали.
Изучение предпринятых попыток решения (ППР) и результатов этих попыток. Часто они являются не только неэффективными, но и закрепляющими проблему.
Определение цели вмешательства.
Заблокирование дисфункциональных попыток решения проблемы с помощью переформулирования, метафоры, предписаний.
Разблокирование проблемной ситуации с помощью переформулирования, метафоры, предписаний.
Закрепление результатов, определение альтернатив проблемному поведению.
Отсроченное наблюдение (дистантное или во время следующих приездов в ЛРНЦ) (Нардонэ, Вацлавик, 2006).
Ниже приведено несколько примеров случаев, работа с которыми проводилась в условиях ЛРНЦ «Русское поле» с помощью методов краткосрочной стратегической терапии. Воздействие производилось согласно предъявленному запросу; анализу причин, приведших к тому или иному симптому, не уделялось много внимания. Фокус внимания был сосредоточен на текущей ситуации и на профилактике рецидива симптоматики в будущем, что определяется концепцией подхода.
1.
Мальчик, 10 лет, диагноз острый лимфобластный лейкоз, перенес трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, срок ремиссии 2 года. Постоянно носит медицинскую маску, невзирая на отсутствие медицинских показаний, уговоры матери, требования друзей (которые даже пробовали срывать с него маску во время игры).
Беседа велась в форме стратегического диалога с использованием вопросов с иллюзией альтернативы (Нардонэ, Сальвини, 2011). Например:
Беседа велась в форме стратегического диалога с использованием вопросов с иллюзией альтернативы (Нардонэ, Сальвини, 2011). Например:
«Ты носишь маску, потому что боишься заразиться или чувствуешь себя в ней более уверенно?».
В результате стратегического диалога выяснился мотив отказа ― чувствует себя в маске более уверенно, смущается полных щек и прыщиков.
Использованные мамой предпринятые попытки решения проблемы ― уговоры, увещевания. С целью заблокирования предпринимаемых матерью попыток решения проблемы ее внимание было сфокусировано на том, что уговоры заставляют сына только больше сопротивляться, держаться за маску плотнее, а не отказаться от нее. Следовательно, уговоры и увещевания не только не приносят эффекта, но и, возможно, укрепляют сопротивление мальчика. Женщине было предложено перестать уговаривать сына отказаться от маски.
Для ребенка была использована метафора «Рыцарского забрала»:
Использованные мамой предпринятые попытки решения проблемы ― уговоры, увещевания. С целью заблокирования предпринимаемых матерью попыток решения проблемы ее внимание было сфокусировано на том, что уговоры заставляют сына только больше сопротивляться, держаться за маску плотнее, а не отказаться от нее. Следовательно, уговоры и увещевания не только не приносят эффекта, но и, возможно, укрепляют сопротивление мальчика. Женщине было предложено перестать уговаривать сына отказаться от маски.
Для ребенка была использована метафора «Рыцарского забрала»:
«Ты знаешь, откуда взялась традиция у военных отдавать честь? В старые времена, когда рыцари носили шлем с забралом, они, встречая дружественного воина, движением ладони откидывали забрало, показывая свое открытое лицо. Этим они давали друг другу знак, что не собираются воевать, что настроены дружелюбно».
Психолог: Когда ты выходишь общаться с друзьями, ты собираешься с ними играть или воевать?
Мальчик: Я хочу с ними играть.
П.: Как ты думаешь, твои друзья хотели бы видеть твое лицо, чтобы понимать, как ты настроен, или нет?
М.: Думаю, хотели бы видеть.
П.: Конечно, так понятнее, как играть, когда видно твое лицо, когда видно, улыбаешься ли ты.
После данного диалога мальчик снял маску прямо на приеме по своей инициативе. Далее для закрепления результата ребенку было предложено ежедневно в течение 10 минут изучать перед зеркалом свое лицо в поисках привлекательных, с его точки зрения, черт. Это было необходимо для снижения тревожности по поводу собственной внешности, «привыкания» к своему лицу.
Через неделю на следующем приеме выяснилось, что мальчик ни разу не надел маску, активно общался с друзьями. Также он обнаружил, что у него приятная улыбка, а щеки не такие уж полные.
Но вскоре обнаружилась погрешность в работе: мама, хотя и была инициатором обращения и присутствовала на приемах, не была в полной мере включена во взаимодействие, не стала «ко-терапевтом». Основные предписания получил ребенок, мать оказалась пассивным наблюдателем процесса, хотя, по ее признанию, с момента постановки диагноза всегда контролировала любые изменения, происходящие с сыном, участвовала в любых его действиях. Перед самым отъездом у мальчика появился насморк, и мама, испугавшись, заставила его надеть маску, несмотря на его протесты и утверждения доктора об отсутствии связи между простудой и ношением защитной маски. Имело смысл на фоне происходящих изменений с ребенком провести с матерью отдельную беседу, исследовав ее тревоги, призвав ее поддержать сына, а также поставив перед ней дилемму: иммунитет ребенка скорее окрепнет, если он будет ходить в маске или если станет постепенно его «тренировать», открывая лицо? Понятно, что в данном случае уверенность психолога в пользе отказа от маски базировалась на информации, полученной от лечащего врача.
В последующих описанных случаях данная оплошность не была допущена, и работа велась в тесном сотрудничестве с родителями. А именно: более плотно использовалось непрямое вмешательство (основные предписания получали родители с полной расшифровкой их смысла, с предварительной их мотивацией вести именно терапевтическое воздействие на проблемное поведение детей).
Мальчик: Я хочу с ними играть.
П.: Как ты думаешь, твои друзья хотели бы видеть твое лицо, чтобы понимать, как ты настроен, или нет?
М.: Думаю, хотели бы видеть.
П.: Конечно, так понятнее, как играть, когда видно твое лицо, когда видно, улыбаешься ли ты.
После данного диалога мальчик снял маску прямо на приеме по своей инициативе. Далее для закрепления результата ребенку было предложено ежедневно в течение 10 минут изучать перед зеркалом свое лицо в поисках привлекательных, с его точки зрения, черт. Это было необходимо для снижения тревожности по поводу собственной внешности, «привыкания» к своему лицу.
Через неделю на следующем приеме выяснилось, что мальчик ни разу не надел маску, активно общался с друзьями. Также он обнаружил, что у него приятная улыбка, а щеки не такие уж полные.
Но вскоре обнаружилась погрешность в работе: мама, хотя и была инициатором обращения и присутствовала на приемах, не была в полной мере включена во взаимодействие, не стала «ко-терапевтом». Основные предписания получил ребенок, мать оказалась пассивным наблюдателем процесса, хотя, по ее признанию, с момента постановки диагноза всегда контролировала любые изменения, происходящие с сыном, участвовала в любых его действиях. Перед самым отъездом у мальчика появился насморк, и мама, испугавшись, заставила его надеть маску, несмотря на его протесты и утверждения доктора об отсутствии связи между простудой и ношением защитной маски. Имело смысл на фоне происходящих изменений с ребенком провести с матерью отдельную беседу, исследовав ее тревоги, призвав ее поддержать сына, а также поставив перед ней дилемму: иммунитет ребенка скорее окрепнет, если он будет ходить в маске или если станет постепенно его «тренировать», открывая лицо? Понятно, что в данном случае уверенность психолога в пользе отказа от маски базировалась на информации, полученной от лечащего врача.
В последующих описанных случаях данная оплошность не была допущена, и работа велась в тесном сотрудничестве с родителями. А именно: более плотно использовалось непрямое вмешательство (основные предписания получали родители с полной расшифровкой их смысла, с предварительной их мотивацией вести именно терапевтическое воздействие на проблемное поведение детей).
2.
Девочка, 5 лет, диагноз острый лимфобластный лейкоз, срок ремиссии 1,5 года. Испытывала ночные страхи, боялась неких «существ». Маме подолгу приходилось успокаивать дочь вечерами. Предпринятые матерью попытки решения проблемы ― уговоры, что бояться нечего, что «существ» нет. Разумеется, эти увещевания успеха не имели. На приеме девочке было предложено нарисовать этих «существ», рассказать про их особенности, привычки и обычаи. Оказалось, что это семья привидений Птичкиных, которые пугают девочку от скуки. Девочка настолько увлеклась рассказом, что в итоге призналась в симпатии к героям и захотела забрать рисунок с собой, а не уничтожить его, как это часто хотят сделать дети, нарисовавшие пугающий образ. Девочке и ее маме было дано предписание: ежевечерне придумывать сказки про семью Птичкиных. С одной стороны, это стало вариацией техники работы со страхами «Фантазия страха», при которой пациенту предлагается ежедневно выделять 30 минут на подробное фантазирование на тему пугающих сюжетов и событий (Нардонэ, 2008). С другой стороны, так обеспечивался регулярный доверительный контакт мамы и дочери. Кроме того, женщине были даны подробные разъяснения относительно сути техники, так что ее роль становилась вполне экспертной. Страхи ребенка минимизировались довольно быстро, а вечерние разговоры вошли в семейную привычку.
3.
Девочка, 9 лет, перенесла опухоль головного мозга, срок ремиссии 4 года. Устраивала регулярные истерики, адресованные близким, особенно бабушке, которая проводила с ней много времени. Предпринятые попытки решения проблемы — успокаивание, избегание ситуаций, провоцирующих истерики. Следствием этого стало повышение требований девочки, применение ею шантажа:
Сделайте, как говорю, иначе будет истерика!».
Бабушке девочки было предложено использовать технику «Показательные выступления»: объявить внучке, что трижды в день она должна по 15 минут устраивать демонстративные истерики перед бабушкой, которая ради этого будет откладывать свои дела, внимательно наблюдать и всячески поощрять интенсивность «выступления». В случае «незапланированной», инициированной девочкой истерики предписывалось немедленно выразить свою готовность завести будильник на 15 минут и внимательно наблюдать:
«Я понимаю, трех раз оказалось недостаточно!».
Для снижения тревоги женщины: «А ребенку не станет плохо от такого количества криков?» — был проведен анализ ежедневных ситуаций (истерик оказалось гораздо больше трех).
Для снижения тревоги женщины: «А ребенку не станет плохо от такого количества криков?» — был проведен анализ ежедневных ситуаций (истерик оказалось гораздо больше трех).
Кроме того, с помощью стратегического диалога бабушкой был сделан вывод: используемые попытки избегать истерики (смягчение дисциплинарных правил, выполнение требований девочки) делают их эффективным инструментом внучки воздействия на родных. Следовательно, их количество и продолжительность будут увеличиваться. В то же время «Показательные выступления» призваны уменьшить интенсивность истерических проявлений.
В момент уменьшения симптоматики во взаимодействии могут появиться «пустоты» — освободившиеся от проблемного наполнения время и силы взрослых и детей. Данные «пустоты» полезно заполнить позитивно окрашенной деятельностью, общением.
Поэтому для создания альтернативы проблемному поведению бабушке и девочке было предписано совместное творчество: лепка, рисование и т. д. Уже через неделю бабушка сообщила о значительном сокращении количества истерик. Девочка наотрез отказалась от «плановых выступлений»; «внеплановые» быстро купировались, когда бабушка выражала решимость «руководить» ими, немедленно выставляя время для истерик и «заставляя» внучку скандалить. Суть истерик была в попытке ребенка контролировать ситуацию, управлять ею. При «перехватывании» данной инициативы взрослым истерика теряла всякий смысл.
В момент уменьшения симптоматики во взаимодействии могут появиться «пустоты» — освободившиеся от проблемного наполнения время и силы взрослых и детей. Данные «пустоты» полезно заполнить позитивно окрашенной деятельностью, общением.
Поэтому для создания альтернативы проблемному поведению бабушке и девочке было предписано совместное творчество: лепка, рисование и т. д. Уже через неделю бабушка сообщила о значительном сокращении количества истерик. Девочка наотрез отказалась от «плановых выступлений»; «внеплановые» быстро купировались, когда бабушка выражала решимость «руководить» ими, немедленно выставляя время для истерик и «заставляя» внучку скандалить. Суть истерик была в попытке ребенка контролировать ситуацию, управлять ею. При «перехватывании» данной инициативы взрослым истерика теряла всякий смысл.
1
Очевидно, что проблематика обращающихся за помощью семей не исчерпывалась заявленными темами, но применяемый «точечный» метод позволяет, во-первых, учитывать актуальную готовность семей производить системные изменения.
2
Во-вторых, метод запускает механизм семейного взаимодействия на новом уровне. Это происходит благодаря получению нового эмоционально-корректирующего опыта (то, что казалось неизменной проблемой, может быть изменено), а также возросшему ощущению компетентности у родителей, которые выступают в роли ко-терапевтов. Это особенно важно для семей, где тяжело переболел ребенок, где родители переполнены чувством вины и беспомощности.
Метод краткосрочной стратегической терапии использовался в рамках реабилитационных мероприятий в ЛРНЦ «Русское поле». При анализе результатов работы с 52 пациентами и членами их семей улучшение симптоматики отмечено у 88% пациентов, отсутствие изменений — у 12% (в основном при мотивационно-волевой пассивности), ухудшений отмечено не было. Наиболее эффективно в условиях краткосрочной работы (2−5 встреч) корректировались фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, а также проблемы детско-родительского взаимодействия, сопряженные с детскими истериками и непослушанием. При последующих обращениях пациентов в ЛРНЦ отмечена стойкость полученного терапевтического эффекта.
Таким образом, применение метода целесообразно при проведении комплексной реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. Стоит отметить, что при проведении данной работы необходимо тесное сотрудничество с врачами для получения более полной информации о состоянии здоровья пациента. Это позволяет более продуктивно работать со страхами и тревогами родителей относительно здоровья детей, а также помогает иметь адекватные представления о возможностях и ограничениях конкретного ребенка.
Таким образом, применение метода целесообразно при проведении комплексной реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. Стоит отметить, что при проведении данной работы необходимо тесное сотрудничество с врачами для получения более полной информации о состоянии здоровья пациента. Это позволяет более продуктивно работать со страхами и тревогами родителей относительно здоровья детей, а также помогает иметь адекватные представления о возможностях и ограничениях конкретного ребенка.
Литература
• Благовещенская М.Н. (2011). Некоторые проблемы детско-родительского взаимодействия в семьях с детьми, перенесшими онкологическое заболевание, на этапе реабилитации. Журнал практической психологии и психоанализа, 3.
• Касаткин, В. Н., Карачунский, А. И., Малых, С. Б., Исматуллина, В. И., Воронин, И. А., Володин, Н. Н., ... & Румянцев, А. Г. (2015). Когнитивные характеристики и проблемы поведения у детей с острым лимфобластным лейкозом, завершивших лечение по протоколу МБ-2008: пилотное исследование. Вопросы практической педиатрии, 10(5), 7-13.
• Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Спиркина Е.А., Фарих Е.Н., Фисун Е.В. (2010). «Психологическая помощь в условиях стационара семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями». В сб.: Какого цвета надежда?.. Из опыта работы психолога в отделении детской онкологии и гематологии. М.: Ваш полиграфический партнер.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Филиппова Н.Е. (2010). Психологическая реабилитация семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. Журнал практической психологии и психоанализа, 3.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Бобровская А.В., Карапетян Л.А., Вилюжанина Ю.А. (2017). Психологические нарушения пациентов различных возрастных групп и методология работы на 2-м этапе реабилитации в детской гематологии-онкологии. Доклад на VIII Межрегиональном совещании НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая 2017 г.
• Мирошкин Р.Б., Е.В. Фисун, А.В. Бобровская, Л.А. Карапетян, М.И. Стригина, В.Н. Анисимов (2017). Исследование психологического статуса у детей с разными онкологическими диагнозами на втором этапе реабилитации. Сборник тезисов VIII Межрегионального совещания НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая, 2017 г.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Исматуллина В.И., Воронин И.А. (2015). Психологические аспекты реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями. Педиатрия и детская хирургия, научно-практический журнал Общественного объединения «Союз педиатров» Казахстана, 2(80), 52−54.
• Нардонэ Дж., Вацлавик П. (2006). Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. Издательство Института психотерапии.
• Нардонэ Дж., Сальвини А. (2011). Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии. Рид Гр.
• Нардонэ Дж. (2008). Страх, паника, фобия. Издательство Института Психотерапии.
• Федоренко М.В., Горохова Л.Г. (2016). Особенности детско-родительских отношений в семьях с ребенком, больным острым лимфобластным лейкозом. Практическая медицина, 116(7), 99.
• Фисун, Е. В., Поляков, В. Г., & Климова, С. В. (2013). Проблема эмоционального выгорания у родителей детей, находящихся на стационарном лечении онкозаболевания. Детская онкология, (1/3), 43-49.
• Фисун Е.В., Мирошкин Р.Б. (2017). Психологическая коррекция эмоционально- поведенческой сферы у детей и подростков, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической психотерапии на втором этапе реабилитации. Сборник тезисов VIII Межрегионального совещания НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая 2017 г.
• Фисун Е.В., Мирошкин Р.Б., Карелин А.Ф., Карапетян Л.А. (2017). Нарушения детско-родительских отношений в семьях с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями. Доклад на Международной научно-практической конференции «Семья и дети в современном мире», Санкт-Петербург, 13−15 апреля 2017 г.
• Achenbach, T. M., & Edlebrock, C. (1991). Manual for the child behavior checklist Burlington. VT: University of Vermont.
• Birnie K.A. (2012). Parenting a Child with Cancer. Mind Pad. 1−10.
• Dahlquist, L.M., Czyzewski, Copeland, K.G., Jones, C.L., Taub, E., & Vaughn, J.K. (1993). Parents of children newly diagnosed with cancer: Anxiety, coping, and marital distress. Joumal of Pediatlic Psychology, 18(3), 365−376.
• Enskar, K., Carlsson, M., Golsater. M., Hamrin, E., & Kreuger, A. (1997). Parental reports of changes and challenges that result from parenting a child with cancer. Joumal of Pediatric Oncology Nursing. 14(3), 156-163.
• Kovacs M. (2008) (copyright 1992, 2003). Children's Depression Inventory (CDI). Technical Manual Update. Toronto: Multi-Health Systems.
• Krull KR, Brinkman TM, Li C, Armstrong GT, Ness KK, Srivastava DK, et al. (2013). Neurocognitive outcomes decades after treatment for childhood acute lympho-blastic leukemia: a report from the St Jude lifetime cohort study. Journal of Clinical Oncology, 31(35), 4407.
• Mullick M. S.I., Algin S. (2010). Emotional and Behavioural Disorders in Children and Adolescents with Neoplasm. Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University Journal. 3(2), 86-90.
• Nardone G., Giannotti E., Rita Rocchi R. (2008). Modelli di famiglia. Tea Edizioni.
• Temming P, Jenney ME (2010). The neurodevelopmental sequelae of childhood leukaemia and its treatment. Archives of disease in childhood, 95(11), 936−940.
• Fedorenko, M. V., & Baranova, Z. Y. (2016). Child-parent relations in families with a seriously ill child. In E-conference presentations National Center for Child Welfare Excellence website. New York (p. 1).
• Касаткин, В. Н., Карачунский, А. И., Малых, С. Б., Исматуллина, В. И., Воронин, И. А., Володин, Н. Н., ... & Румянцев, А. Г. (2015). Когнитивные характеристики и проблемы поведения у детей с острым лимфобластным лейкозом, завершивших лечение по протоколу МБ-2008: пилотное исследование. Вопросы практической педиатрии, 10(5), 7-13.
• Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Спиркина Е.А., Фарих Е.Н., Фисун Е.В. (2010). «Психологическая помощь в условиях стационара семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями». В сб.: Какого цвета надежда?.. Из опыта работы психолога в отделении детской онкологии и гематологии. М.: Ваш полиграфический партнер.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Филиппова Н.Е. (2010). Психологическая реабилитация семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание. Журнал практической психологии и психоанализа, 3.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Бобровская А.В., Карапетян Л.А., Вилюжанина Ю.А. (2017). Психологические нарушения пациентов различных возрастных групп и методология работы на 2-м этапе реабилитации в детской гематологии-онкологии. Доклад на VIII Межрегиональном совещании НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая 2017 г.
• Мирошкин Р.Б., Е.В. Фисун, А.В. Бобровская, Л.А. Карапетян, М.И. Стригина, В.Н. Анисимов (2017). Исследование психологического статуса у детей с разными онкологическими диагнозами на втором этапе реабилитации. Сборник тезисов VIII Межрегионального совещания НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая, 2017 г.
• Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Исматуллина В.И., Воронин И.А. (2015). Психологические аспекты реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями. Педиатрия и детская хирургия, научно-практический журнал Общественного объединения «Союз педиатров» Казахстана, 2(80), 52−54.
• Нардонэ Дж., Вацлавик П. (2006). Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. Издательство Института психотерапии.
• Нардонэ Дж., Сальвини А. (2011). Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии. Рид Гр.
• Нардонэ Дж. (2008). Страх, паника, фобия. Издательство Института Психотерапии.
• Федоренко М.В., Горохова Л.Г. (2016). Особенности детско-родительских отношений в семьях с ребенком, больным острым лимфобластным лейкозом. Практическая медицина, 116(7), 99.
• Фисун, Е. В., Поляков, В. Г., & Климова, С. В. (2013). Проблема эмоционального выгорания у родителей детей, находящихся на стационарном лечении онкозаболевания. Детская онкология, (1/3), 43-49.
• Фисун Е.В., Мирошкин Р.Б. (2017). Психологическая коррекция эмоционально- поведенческой сферы у детей и подростков, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической психотерапии на втором этапе реабилитации. Сборник тезисов VIII Межрегионального совещания НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход-2017», Москва, 25−28 мая 2017 г.
• Фисун Е.В., Мирошкин Р.Б., Карелин А.Ф., Карапетян Л.А. (2017). Нарушения детско-родительских отношений в семьях с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями. Доклад на Международной научно-практической конференции «Семья и дети в современном мире», Санкт-Петербург, 13−15 апреля 2017 г.
• Achenbach, T. M., & Edlebrock, C. (1991). Manual for the child behavior checklist Burlington. VT: University of Vermont.
• Birnie K.A. (2012). Parenting a Child with Cancer. Mind Pad. 1−10.
• Dahlquist, L.M., Czyzewski, Copeland, K.G., Jones, C.L., Taub, E., & Vaughn, J.K. (1993). Parents of children newly diagnosed with cancer: Anxiety, coping, and marital distress. Joumal of Pediatlic Psychology, 18(3), 365−376.
• Enskar, K., Carlsson, M., Golsater. M., Hamrin, E., & Kreuger, A. (1997). Parental reports of changes and challenges that result from parenting a child with cancer. Joumal of Pediatric Oncology Nursing. 14(3), 156-163.
• Kovacs M. (2008) (copyright 1992, 2003). Children's Depression Inventory (CDI). Technical Manual Update. Toronto: Multi-Health Systems.
• Krull KR, Brinkman TM, Li C, Armstrong GT, Ness KK, Srivastava DK, et al. (2013). Neurocognitive outcomes decades after treatment for childhood acute lympho-blastic leukemia: a report from the St Jude lifetime cohort study. Journal of Clinical Oncology, 31(35), 4407.
• Mullick M. S.I., Algin S. (2010). Emotional and Behavioural Disorders in Children and Adolescents with Neoplasm. Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University Journal. 3(2), 86-90.
• Nardone G., Giannotti E., Rita Rocchi R. (2008). Modelli di famiglia. Tea Edizioni.
• Temming P, Jenney ME (2010). The neurodevelopmental sequelae of childhood leukaemia and its treatment. Archives of disease in childhood, 95(11), 936−940.
• Fedorenko, M. V., & Baranova, Z. Y. (2016). Child-parent relations in families with a seriously ill child. In E-conference presentations National Center for Child Welfare Excellence website. New York (p. 1).