«ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ» (Богомолов В.А.)

Виды эффективности в исследованиях психотерапиии оценка эффекта

В исследованиях психотерапии чаще всего различают два вида эффективности: эффективность в идеальных условиях (в английском языке efficacy) отвечает на вопрос, работает ли интервенция, а также используется термин effectiveness — он обозначает эффективность в условиях реальной практики и показывает, будет ли работать интервенция в обычных условиях, с обычными (а не специально отобранными) клиентами и психотерапевтами, смешивающими разные подходы и менее строго следующими психотерапевтическим протоколам.

Первый вид эффективности психотерапии (efficacy) исследуется в специальных условиях — так называемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), ставших своеобразным “золотым стандартом” в научном мире психотерапии. В таких исследованиях клиенты специально отбираются, и случайным образом распределяются в одну из групп, в одной из которых — экспериментальной — тщательно обученные психотерапевты будут проводить интервенции в соответствии с достаточно строгими протоколами, а в другой — контрольной — либо будет применяться другой психотерапевтический подход, либо “обычное лечение”, либо лечение вообще будет отсутствовать, а клиенты будут стоять в листе ожидания. Цель всех этих манипуляций — в установлении факта эффективности конкретного психотерапевтического подхода или интервенции. Данные нескольких или многих рандомизированных контролируемых исследований объединяются и анализируется в мета-анализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Обычно статистическим результатом отдельного исследования и мета-анализа является размер эффекта (effect size): это величина позволяет определить степень эффективности психотерапевтического подхода. Размер эффекта рассчитывается как среднее значение контрольной группы, вычтенное из среднего значения экспериментальной группы, поделенное на стандартное отклонение. Размер эффекта, выраженный в величине d Д. Коэна обычно объясняется как малый, если d= 0.2, средний при d=0.5, и большой при d=0.8 (Cohen, 1992). Размер эффекта в 0.8 означает, что клиент или пара, проходившие терапию, чувствует себя лучше, чем 79% людей в группе сравнения, не получавших этот вид терапии.

Еще один способ оценить степень эффективности психотерапии — это оценка клинической значимости изменений, в некоторых исследованиях указываются и эти показатели. Чаще всего используется следующие критерии (Jacobson, Truax, 1991): для каждой методики, используемой для оценки эффективности психотерапии пар для обоих партнеров рассчитывается количество баллов, которое будет демонстрировать надежное улучшение (так называемый индекс надежного изменения, reliable change index), а для клинически значимого улучшения, необходимо в дополнение к этому превышение т.н. клинического порога. Этот показатель определяется либо как значение ровно посередине между двумя средними значениями — нормой для используемой методики и средним значением для исследуемой клинической группы — либо, если нормы для методики отсутствуют, как изменение на два стандартных отклонения (в сторону улучшения) для исследуемой группы. Таким образом, при выполнении только первого критерия используется термины улучшение или надежное изменение, а при выполнении первого и второго критерия — “выздоровление” (recovered) или клинически значимое изменение. Эти критерии являются достаточно строгими, и значительную часть пар в исследованиях эффективности оставляют в категории “без улучшений” (unimproved).

Эффективность терапии пар в условиях реальной клинической практики

В области супружеской терапии накоплено достаточно много данных РКИ и в результате проведенных мета-анализов отдельных психотерапевтических подходов были выявлены высокие уровни размера эффекта: от 0.59 до 0.84 (Petch, J., Lee, J., Huntingdon, B. and Murray, J. 2014). Такая эффективность сопоставима с результатами мета-анализов для индивидуальной психотерапии. При этом в мета-анализах РКИ не выявлено подхода, который дает превосходящие результаты по сравнению с другими методами (Snyder, Halford, 2012).

В рамках исследований эффективности терапии пар в обычной практике (effectiveness) почти всегда отсутствует такая группа сравнения, которая не получает терапии вообще, поскольку это нарушает этические принципы. Данные, полученные в РКИ, говорят о том, что пары, находящиеся в группе сравнения в листе ожидания, в среднем не показывают улучшений в отношениях (Baucom, 2003). Поэтому в исследованиях эффективности в обычной практике клиенты всегда сравниваются сами с собой в начале и в конце терапии или спустя какой-то срок после завершения терапии (обычно 6 месяцев) и размер эффекта говорит о выраженности этих изменений.

Эффективность супружеской терапии в рамках реальной практики исследована гораздо меньше и показывает менее обнадеживающие результаты, чем в рамках РКИ (Halford, Pepping, 2016). Еще в 1994 году в США среди почти 3000 человек был проведен опрос потребителей относительно качества услуг в области психологической помощи, данные которого были опубликованы и проанализированы (Seligman, 1995). Супружеские терапевты (marital counsellors) получили в нем самые низкие оценки респондентов по сравнению с другими специалистами в области психического здоровья по критерию улучшения состояния относительно проблемы, послужившей причиной обращения.

В Германии командой Курта Хальвега было проведено два исследования эффективности в реальной практике супружеских психотерапевтов. Первое исследование было проведено в 90-е годы, в нем участвовали 234 пары и 84 терапевта, практикующих в таких подходах, как интегративный, системный, психодинамический, гештальт, поведенческий и роджерианский (Hahlweg, Klann, 1997). Эффективность оценивалась по опроснику удовлетворенности браком (Marital Satisfaction Inventory) в начале терапии, в конце и спустя 6 месяцев после завершения. Дополнительно оценивался уровень симптомов депрессии и психосоматических симптомов. Общий размер эффекта для удовлетворенности отношениями по всем 10 шкалам оказался малым и составил 0.28, а по шкале общей неудовлетворенности — 0.37,  в то время как размер эффекта для улучшения симптомов депрессии составил 0.47. Только 24.5 % пар продемонстрировали “выздоровление” (recovered). Половина клиентов продемонстрировала досрочное выпадение из терапии, что значительно больше, чем в рандомизируемых контролируемых исследованиях. Среднее количество психотерапевтических сессий составило 14. Эффективность терапевтов не различалась в зависимости от указанной принадлежности к психотерапевтическим подходам.

В 2011 году та же команда авторов воспроизвела это исследование (Klann, N., Hahlweg, K., Baucom, D. H., & Kroeger, C., 2011). Новая работа включала 50 терапевтов и 305 супружеских пар со схожими характеристиками. В этом исследовании для шкалы общей неудовлетворенности браком был получен размер эффекта 0.52, а для симптомов депрессии — 0.72. Однако досрочное прекращение терапии было очень распространённым — всего 35% клиентов заполнили шкалы второй раз. С точки зрения надежности клинических изменений, по оценке исследователей, 33 % пар продемонстрировали клинически значимое изменение, т.е. «выздоровление» (recovered).

В Швеции было проведено исследование супружеской терапии в рамках реальной практики в семейных консультативных центрах, специализирующихся на краткосрочной психологической помощи (Lundblad, Hansson, 2006). В исследовании приняли участие 16 терапевтов, использующих системную теорию, ориентированные на решение техники, когнитивные, психообразовательные и психодинамические интервенции в своей работе. Из 312 пар половина выпала досрочно из работы и не участвовала в заполнении методик второй раз при завершении терапии. Среднее количество сессий психотерапии составило 8.8, половина пар посетила менее 9 сессий. Эффективность терапии оценивалась Шкалой приспособления в паре (Dyadic Adjustment Scale); шкалой, оценивающей показатель “выраженных эмоций” (expressed emotion — показатель, фиксирующий частоту критических замечаний и эмоциональную сверхвключенность); Шкалой климата семьи; списком симптомов SCL-90 и опросником на резильентность.( устойчивость). Размер эффекта для удовлетворенности браком, оцениваемой с помощью шкалы DAS, составил 0.75 для женщин и 0.79 для мужчин, а через два года после окончания терапии тот же показатель равнялся для женщин 0.71 и 0.70 для мужчин. По всем остальным показателям у супругов произошли значимые позитивные изменения. В этом исследовании результаты были самыми позитивными из всех исследований эффективности в обычной клинической практике.

Чаще всего в Америке проводятся РКИ супружеской терапии, и очень редко — исследования эффективности в клинической практике. Такое исследование было проведено с парами, где один из партнеров являлся ветераном боевых действий (Doss, B.D., Rowe, L., Morrison, K.R., Libet, J., Birchler, G., Madsen, J., & McQuaid, J.R., 2012). В исследование вошло 177 пар и 59 команд специалистов, состоящих из двух ко-терапевтов. В основном в работе специалистов упор делался на коммуникативный тренинг и поведенческую терапию с элементами когнитивной и эмоционально-фокусированной терапии. Среднее количество терапевтических сессий составило 8.6, и только треть пар прошла полный курс терапии, по оценке специалистов. Оценка эффективности производилась с помощью опросника качества брака (Quality of Marriage Index), и размер эффекта составил 0.44 для мужчин и 0.47 для женщин.  Те пары, у которых уровень неблагополучия в отношениях исходно был выше, получили больший позитивный эффект в результате психотерапии чем те, которые оценивали свои отношения скорее, как благополучные. Однако, с точки зрения уровня клинический значимости лишь 17 % пар перешли в категорию “выздоровевших” (recovered), и 26 % продемонстрировали улучшение (improved), 54 % пар не показали надежных изменений, а 3 % показали ухудшение в группе выраженного неблагополучия в отношениях в начале терапии. В группе пар, которые оценили в начале исследования свои отношения скорее, как благополучные, клиническая значимость изменений была еще менее обнадеживающей: только 20 % попали в категорию “улучшение”, 75 % пар не показали улучшений и в 5 % пар отношения ухудшились (соответственно, в этой подгруппе не было пересечения клинического порога, так как значения для партнеров изначально были выше).

Наконец, в Австралии было проведено крупное ретроспективное исследование пар, получавших психотерапию (Petch et al., 2014). Дизайн исследования позволил опросить 1649 клиентов: они должны были по памяти оценить, насколько хороши были их отношения с партнером на момент начала психотерапии по 5-балльной шкале. Также они заполняли шкалу удовлетворенности пар (Couple Satisfaction Index 4), позволяющую оценить текущие отношения с партнером. Среднее количество психотерапевтических сессий составило 5.3. Размер эффекта составил 0.67, однако у исследования есть важное ограничение, заключающееся в том, что оценка изначальной удовлетворенности отношениями производилась исключительно после окончания терапии и с помощью всего одного вопроса.

Британское исследование, проведенное в Тавистокской клинике, было посвящено оценке эффективности использования психоаналитической терапии в реальной практике (Hewison D, Casey P, Mwamba N., 2016). В отличие от РКИ, здесь не было контрольной группы и строгого отслеживания соответствия стандартам психодинамической терапии — терапевты работали в рамках повседневной практики.   877 участников посетили от 2 до 150 сессий вдвоем (в среднем 23.3 сеанса терапии), что неудивительно, учитывая, что клиника специализируется на психодинамической терапии, занимающей более длительное время и большая часть клиентов обращается самостоятельно. Уровень индивидуального благополучия измерялся шкалой CORE-OM, а уровень удовлетворенности отношениями — шкалой оценки состояния брака Голомбока-Раста (GRIMS).  Размер эффекта для улучшения отношений в паре составил 0.58 и 1.04 для улучшения индивидуального благополучия. Хотя изначально женщины в среднем оценивали отношения в паре как менее удовлетворительные, изменения были сходными для мужчин и женщин. Оценка значимости изменений в отношениях по шкале GRIMS показала, что 26 % клиентов показали надежные изменения и 12.1 % — клинически значимые изменения.

Во всех приведенных исследованиях не удалось обнаружить значимых предикторов эффективности, т.е. показателей, позволяющих делать надежные предположения о том, будет ли терапия с парой эффективна. Единственным исключением является исследование ветеранов боевых действий (Doss et al., 2012), показавшее, что чем ниже уровень удовлетворенности отношениями, тем больше положительных изменений происходит в терапии пары.

В целом, исследования эффективности терапии пар в реальной клинической практике показывают более низкий размер эффекта, чем исследования терапии пар в РКИ. Одно из возможных объяснений этому феномену заключается в том, что строгий отбор клиентов для РКИ способствует отсеву тех пар, которые хотят прояснить с помощью психотерапии судьбу своих отношений, и оставляет только те пары, которые готовы налаживать отношения. Пары, попадающие в РКИ, подписывают информированное согласие, в котором указана цель терапии — улучшение отношений. В реальной клинической практике значительная часть пар в процессе терапии хотят понять, насколько им нужны эти отношения. Также значительная часть РКИ отсеивает пары, в которых партнеры не состоят в официальном браке, но проживают вместе (Halford, Pepping, 2016).

Также важное отличие между исследованиями эффективности в РКИ и в клинической практике заключается в длительности терапии. Фактически, пары в условиях реальной практики посещают в два раза меньше сессий, чем в РКИ (15-30 в РКИ, цит. по Halford, Pepping, 2016) и как минимум половина из них досрочно выбывает из терапии. Значительное количество пар посещает менее 4-х встреч с психотерапевтом.

Систематическое отслеживание результата и обратная связь от клиентов как способ повышения эффективности

Одним из предлагаемых способов повышения эффективности в реальной клинической практике является систематическое отслеживание результатов и использование терапевтом обратной связи от клиентов.  Такая обратная связь может быть использована специалистом для внесения изменений в работу, и усиления вовлеченности клиента, что, в конечном счете, повышает эффективность психологической помощи.

Норвежское исследование супружеской терапии стало первым исследованием в рамках реальной клинической практики, показавшим эффективность использования обратной связи (Anker M. G., Duncan B. L., Sparks J. A., 2009). Это исследование было не самым крупным, но одним из самых продуктивных с точки зрения количества полученных данных, которые были отражены в 6 публикациях.  В исследование было включено 206 пар, проходивших терапию в государственном центре у 10 терапевтов, работающих в эклектическом подходе, использующих одновременно в своей работе такие виды терапии, как ориентированную на решение, нарративную, когнитивно-поведенческую, гуманистическую и системную. Это было рандомизированное исследование, в котором психотерапевты сравнивались сами с собой, в зависимости того, используют ли они обратную связь от клиентов или нет. В экспериментальной группе партнеры давали перед каждой встречей обратную связь терапевтам относительно уровня своего благополучия с помощью Шкалы оценки результата (Outcome Rating Scale) (Богомолов и соавт.2013). Оценка отношений между супругами производилась перед началом терапии и спустя 6 месяцев после окончания психотерапевтической работы с помощью Теста приспособления в браке Локе-Вэлласа (Locke-Wallace Marital Adjustment Test). Результаты показали, что пары в группе с обратной связью через 6 месяцев после окончания терапии расставались или разводились в 18.4 % случаев, а пары в группе, проходившей терапию без использования обратной связи — в 34.2 %. Размер эффекта (сравнение до начала терапии и спустя 6 месяцев после окончания) по тесту приспособления в браке составил 0.55 для группы с использованием обратной связи и 0.21 для группы пар без обратной связи.  Размер эффекта по шкале оценки результата (ORS) для группы, дававшей обратную связь психотерапевтам по сравнению с группой, не дававшей обратной связи, составил 0.50, а среднее количество терапевтических встреч в исследовании — 4.8. С точки зрения клинической значимости в категорию “клинически значимые изменения” по шкале ORS попали 40.8 % пар в группе с обратной связью и 10.8 % в группе обычной терапии пар без обратной связи. Данное исследование было воспроизведено в Америке на меньшей выборке со сходными результатами: размер эффекта составил 0.48, среднее количество встреч — 5.9 (Reese R., Toland M., Slone N., Norsworthy L., 2010).

В этом исследовании были обнаружены предикторы, относящиеся к терапевтам. Те терапевты, кто устанавливали лучший терапевтический альянс с клиентами, показали лучшие результаты терапии. Вторым фактором оказался опыт терапевтов: более опытные терапевты достигали лучших результатов (эффект был выражен в два раза меньше по сравнению со способностью устанавливать прочный терапевтический альянс). Однако эти факторы не были значимо связаны, то есть наличие большего опыта не означало, что терапевт показывает высокий уровень терапевтического альянса в работе с парами (Owen, J., Duncan, B. L., Reese, J., Anker, M. G., & Sparks, J. A., 2014). Со стороны клиентов оценка мужьями терапевтического альянса с терапевтом оказалась лучшим предиктором эффективности терапии, чем оценка альянса с терапевтом женами (Anker, M. G., Owen, J., Duncan, B. L., & Sparks, J. A., 2010).

Помимо количественных оценок благополучия и терапевтического альянса, участникам исследования спустя 6 месяцев после его завершения было предложено ответить письменно на ряд вопросов интервью, а затем был проведен качественный анализ ответов (Anker, M. G., Sparks, J. A., Duncan, B. L., Owen, J. J., & Stapnes, A. K., 2011). Клиенты, участвовавшие в исследовании, часто давали позитивные комментарии относительно того, как к ним относился психотерапевт, а негативные комментарии чаще всего относились к тому, как строилась работа с точки зрения структуры и задач. В частности, клиентам не хватало практичных и ясных советов со стороны терапевта, его активности и способности задавать направление работы. По сути, пары в исследовании чаще всего говорили о необходимости большей директивности и конкретики со стороны терапевта. Однако самое большое число негативных комментариев касалось не содержания работы, а самого процесса предоставления услуг психотерапевтами. Так, клиенты были недовольны тем, что терапевты переносили встречу или были не готовы пойти навстречу пожеланиям пары относительно времени встреч, а также клиенты нуждались в более активной роли терапевта в назначении встреч после пропусков, независимо от того, по чьей вине они произошли. Этот аспект психотерапевтической практики до этого почти не был исследован.

Наконец, последний важный результат норвежского исследования был связан с целями партнеров в момент начала терапии (Owen, J., Duncan, B., Anker, M., & Sparks, J., 2012). Пары, в которых оба партнера указали при первом посещении психотерапевта цель как “улучшить отношения” значительно реже разводились спустя 6 месяцев после окончания терапии (7.8%), чем те, в которых один или оба партнера указали цель как “прояснить, нужно ли продолжать отношения” (56 % развелись, если оба отметили такую цель). При этом в среднем, независимо от указанных целей, благополучие клиентов, измеряемое шкалой оценки встречи, клинически значимо выросло по шкале оценки результата (Outcome Rating  Scale). Показательно, что супружеская терапия может быть полезной даже для тех клиентов, которые выбирают развод или разрыв отношений в ходе такой работы.

Систематическое отслеживание результата с помощью обратной связи от клиентов на каждой терапевтической сессии позволяет делать выводы не только про эффективность практикующих терапевтов, но и описывать траектории изменений в паре, что ранее было невозможно, так как использовалось только две или три точки оценки — в начале, в конце терапии и, возможно после определенного срока (чаще всего 6 месяцев).

Одно из исследований, в котором использовалась специальная система систематического отслеживания результата с помощью обратной связи в ходе семейной и супружеской терапии (STIC — Systemic Therapy Inventory of Change), специально было сфокусировано на вопросе, как именно и в какой последовательности происходят изменения в паре (Knobloch-Fedders, L. M., Pinsof, W. M., & Haase, C. M., 2015). Данный инструмент содержит несколько шкал и позволяет отслеживать как уровень индивидуального благополучия партнеров, так и уровень удовлетворенности отношениями. 125 пар заполняли данные шкалы на каждой встрече с терапевтами, использующими в своей работе интегративный психотерапевтический метод IPCM (Integrated Problem-Centered Metaframeworks), базирующийся на системном подходе. Клиенты продемонстрировали сопоставимые с полученными в других исследованиях изменения: размер эффекта для улучшения отношений составил 0.44 для мужчин и 0.35 для женщин, а для улучшения индивидуального функционирования размер эффекта был равен 0.83 и 0.73 соответственно. Траектория изменений была нелинейна: первые 4 сессии происходило улучшение как в области отношений, так и индивидуального функционирования, последующие 4 — стабилизация достигнутых изменений (в исследовании использовались данные только первых 8 сессий).  Таким образом, феномен ранних изменений, описанный в индивидуальной психотерапии, был продемонстрирован и в данном исследовании на первых сессиях работы с парой. Кроме того, были получены однозначные данные о последовательности изменений у мужчин: для них изменения в отношениях предшествовали индивидуальным изменениям. Для женщин такой последовательности не отмечалось, а общая выраженность изменений в обеих областях была одинакова для мужчин и женщин.

Другая надежда, связанная с использованием систематического отслеживания результатов в психотерапии пар — это возможность раннего обнаружения тех пар, которые не отвечают на лечение улучшением и либо преждевременно покидают терапию, либо остаются в ней без положительного результата. Алгоритм такого обнаружения либо опирается на массив данных, полученных ранее относительно средней траектории изменения, и дает возможность терапевту узнать о раннем отклонении конкретной пары, либо использует мнение экспертов относительно того, что считать повышенным риском. Одно из исследований было основано на использовании мнения экспертов. (Pepping, C. A., Halford, W. K., Doss, B. D., 2015). Фраза не понятная.  По их мнению, ухудшение показателей, оценивающих отношения в паре в ходе первых 4 сессий психотерапии или отсутствие улучшений к 5 сессии, свидетельствует о значимом отклонении от траектории изменений. Были проанализированы данные исследования, приведенного ранее в обзоре (Doss et al., 2012) и результаты использования алгоритма для показали, что к 4 сессии в 70 % он оказывался верным, т.е. правильно предсказывал неуспех в терапии. После 5-й сессии аккуратность выявления неуспешных случаев не повышалась.

Выводы для практикующих терапевтов:

  1. На настоящий момент нет данных о том, что использование какого-либо психотерапевтического подхода для пар дает лучшие результаты по сравнению с использованием других. Эффективность работы с парами в клинической практике несколько ниже эффективности в РКИ. Эксперты в области терапии пар приходят к выводу, что необходимо не разрабатывать новые подходы, а стремиться улучшить результаты в клинической практике за счет интеграции подходов или использования специальных средств (Snyder, Halford, 2012).
  2. Количество встреч в психотерапии пары будет скорее всего не совпадать с количеством, описанном в протоколах лечения — оно будет гораздо меньше. Среднее количество психотерапевтических сессий для приведенных в данном обзоре исследований — 10.1 (7.9 без учета исследования в психоаналитической клинике).
  3. Фактически психотерапевтам нужно исходить из того, что первые 4-5 сессий являются определяющими для возможности изменений и значительная часть пар не перейдет этот порог.
  4. Терапевтам необходимо внимательно отслеживать изменения, как в уровне индивидуального функционирования партнеров, так и в их оценке отношений. Существуют формализованные инструменты, позволяющие это делать на каждой сессии и вносить коррективы в работу на основе полученных данных в режиме реального времени.
  5. Необходимо отслеживать терапевтический альянс обоих партнеров с терапевтом на каждой сессии и уделять особое внимание оценке альянса со стороны мужчин.
  6. В начале терапии необходимо правильно оценить цели партнеров как улучшение отношений или как прояснение желания быть в отношениях. Вне зависимости от целей партнеров терапия пары может быть полезной для индивидуального благополучия каждого из партнеров.
  7. Необходимо уделять повышенное внимание такому аспекту психотерапии, как особенности предоставления услуг клиентам. Терапевту следует быть более гибким и проактивным (не занимать ожидающую позицию) в назначении времени приемов, особенно после пропусков и перерывов в работе.
  8. Терапевтам следует давать четкие и понятные советы и задания паре, которые клиенты смогут использовать в перерыве между сессиями.

 

ЛИТЕРАТУРА:

Богомолов В.А., Дмитриевский П.В., Милованова Е,А., Бочавер А.А., Сковычева О.А., Хломов К.Д., Павловский А.И. (2013) Шкала оценки результата (ORS): предварительные результаты адаптации русскоязычной версии инструмента для получения обратной связи от клиентов в психологическом консультировании. Консультативная психология и психотерапия, 3, 179-189.

Anker M. G., Duncan B. L., Sparks J. A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 693–704.

Anker, M. G., Owen, J., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2010). The alliance in couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 635–645.

Anker, M. G., Sparks, J. A., Duncan, B. L., Owen, J. J., & Stapnes, A. K. (2011). Footprints of couple therapy: Client reflections at follow-up. Journal of Family Psychotherapy, 22(1), 22–45.

Baucom, D. H., Hahlweg, K., & Kuschel, A. (2003). Are waiting-list control groups needed in future marital therapy outcome research? Behavior Therapy, 34, 179 –188.

Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159.

Doss, B.D., Rowe, L., Morrison, K.R., Libet, J., Birchler, G., Madsen, J., & McQuaid, J.R.
(2012). Couple therapy for military veterans: Overall effectiveness and predictors of
response. Behavior Therapy, 43(1), 216–227.

Hahlweg, K., & Klann, N. (1997). The effectiveness of marital counseling in Germany: A contribution to health services research. Journal of Family Psychology, 11, 410 – 421.

Halford, W. K., Pepping, C. A. and Petch, J. (2016). The gap between couple therapy research efficacy and practice effectiveness. Journal of Marital and Family Therapy, 42, 32–44.

Hewison D, Casey P, Mwamba N. (2016) The effectiveness of couple therapy: Clinical outcomes in a naturalistic United Kingdom setting. Psychotherapy, 53(4), 377-387.

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–19.

Klann, N., Hahlweg, K., Baucom, D. H., & Kroeger, C. (2011). The effectiveness of couple therapy in Germany: A replication study. Journal of Marital and Family Therapy, 37, 200 –208.

Knobloch-Fedders, L. M., Pinsof, W. M., & Haase, C. M. (2015). Treatment response in couple therapy: Relationship adjustment and individual functioning change processes. Journal of Family Psychology, 29, 657–666.

Lundblad, A. and Hansson, K. (2006), Couples therapy: effectiveness of treatment and long‐term follow‐up. Journal of Family Therapy, 28, 136-152.

Owen, J., Duncan, B., Anker, M., & Sparks, J. (2012). Initial relationship goal and couple therapy outcomes at post and six-month follow-up. Journal of Family Psychology, 26(2), 179–186.

Owen, J., Duncan, B. L., Reese, J., Anker, M. G., & Sparks, J. A. (2014). Accounting for therapist variability in couple therapy: What really matters? Journal of Sex and Marital Therapy, 40(6), 488-502.

Pepping, C. A., Halford, W. K.,  Doss, B. D. (2015). Can we predict failure in couple therapy early enough to enhance outcome? Behaviour Research and Therapy, 65, 60–66.

Petch, J., Lee, J., Huntingdon, B. and Murray, J. (2014). Couple Counselling Outcomes in an Australian Not for Profit: Evidence for the Effectiveness of Couple Counselling Conducted Within Routine Practice. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 35, 445-461.

Reese R., Toland M., Slone N., Norsworthy L. (2010). Effect of client feedback on couple psychotherapy outcomes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47, 616–630.

Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American Psychologist, 50, 965–974.

Snyder, D. K., & Halford, W. K. (2012). Evidence-based couple therapy: current status
and future directions. Journal of Family Therapy, 34(3), 229 — 249.

Sparks, J. A. (2014). The Norway Couple Project: Lessons learned. Journal of Marital and Family Therapy, 41, 481–494.