«Исследование терапевтического взаимодействия методом качественного контент-анализа (на примере фрагмента психотерапевтической сессии в подходе М. Боуэна)» (Г. Л. Будинайте, А.М. Афанасьева, К. М. Леонова, А. Л. Бабошкина)

Задачи и метод исследования

Осуществленное нами исследование представляет собой анализ диалога между терапевтом и клиентом на примере фрагмента терапевтической беседы, проведенной в трансгенерационном подходе М. Боуэна [Bowen, M., 1978; Kerr, Bowen, 1988; Теория семейных систем М. Боуэна, 2015].

Исходной для постановки задачи исследования стала идея о возможности выделить обобщенные «смысловые единицы» или основные категории высказываний, к которым могут быть отнесены реплики как терапевта, так и клиента в терапевтической беседе.

Основная задача состояла в том, чтобы увидеть текст беседы терапевта и клиента как результат двустороннего взаимодействия, рассмотреть его в динамике и взаимосвязи и представить как развитие некоего двустороннего «микропроцесса». Так был выделен «костяк», как бы базовая структура процесса взаимодействия, обнаруживающегося за содержательно разнообразными и специфическими для конкретного материала жизни клиента репликами, которыми обмениваются терапевт и клиент в ходе терапевтической беседы.

Причем попытка сопоставить динамику двух рядов категорий (как терапевта, так и клиента), выделяемых в тексте беседы, представляется достаточно инновационной. Наиболее привычный материал для качественного контент-анализа, насколько нам известно, обычно «монологичен» или представляет собой сопоставляемые друг с другом независимо созданные тексты на определенную тему, например, развернутые ответы разных людей на один вопрос.  Собственно, диалогический процесс исследуется, как правило, методом конверсационного анализа [Sidnell, Stivers, 2012].

При этом качественный контент-анализ — метод анализа данных, получающий все большее распространение наряду с хорошо известным и широко применяемым количественным контент-анализом, направлен на то, чтобы не только выделить и описать основные категории, оценить их представленность в том или ином тексте, но и на то, чтобы учесть контекст порождения этого текста. Как отмечает Н. Бусыгина, «адекватное понимание требует учитывать, к какому моменту коммуникации относится анализируемый текст, каковы особенности говорящего, ситуации, в которой был порожден текст, социокультурный фон» [Бусыгина Н, 2013, с. 198].

Контекст

Терапевтический подход Мюррея Боуэна, основывающийся на созданной им Теории семейных систем, опирается на ряд выработанных в нем ключевых категорий и принципов и, соответственно, предполагает использование определенных терапевтических техник. Их профессиональное применение терапевтом должно обеспечить необходимую терапевтическую динамику процесса – как правило, изменение способов реагирования и взаимодействия клиента с другими людьми, прежде всего, с близким окружением.

Предполагается, что изменение может быть достигнуто через постепенное осознание клиентом своей позиции и особенностей функционирования в эмоциональной системе взаимодействия как  в  так называемом «базовом родительском треугольнике» (клиент и его родители), так и в его актуальном «треугольнике» (где клиент выступает партнером и, часто, одним из родителей), в его семейной системе в целом; выявление «триггеров», вызывающих «тревогу» и запускающих «автоматическое» реагирование в коммуникации прежде всего в этих треугольниках; постепенное осознание клиентом стоящих перед ним в связи с этим задач достижения большей «дифференцированности» в реагировании, т.е. большей  осознанности и произвольности (не «автоматичности») своих реакций и поведенческих проявлений в коммуникации [Теория семейных систем М.Боуэна, 2015, с. 81 — 106].

Таким образом, можно утверждать, что вопросы и высказывания психотерапевта, будучи в каждой конкретной ситуации ориентированы на специфические особенности жизненной ситуации клиента, переживаемые им состояния, особенности построения им коммуникации и т.п., вместе с тем направляются, задаются реализацией этого «общего» для любого работающего в подходе М. Боуэна терапевта «набора» задач.

Кроме того, существенно, что в терапевтическом взаимодействии не только за ход беседы, ее направленность и развитие, но и за фокусировку и проработку того или иного «содержания» обсуждаемого отвечает терапевт, что характерно для экспертного подхода, каким несомненно является терапевтический подход М. Боуэна.

В известном смысле, представленные выше кратко идеи и принципы предопределяют и логику, и стилистику ведения разговора терапевтом.

Терапевт в этой логике инициирует клиента к рациональным, а не заданным сложившейся эмоциональной системой  и его позицией в ней, рассуждениям и осознанию ситуации; предлагает основывающуюся на «рациональных, логических» рассуждениях и выводах интерпретацию обсуждаемых событий и действий включенных в коммуникацию лиц; запрашивает у клиента «факты», а не «эмоциональные реакции»; инициирует построение  рационального  же понимания самим клиентом событий его собственной жизни; указывает на логические несовпадения и отклонения от возможного нейтрального объективного взгляда на ситуацию, отношения, мотивы и т.д.; конфронтирует с объяснениями и рассуждениями, порожденными  эмоциональными или «автоматическими» реакциями и оценками клиента, наконец, с самой неготовностью клиента сохранять рациональную, нейтральную позицию и следовать за рациональной же линией рассуждения.

При этом очевидно, что для такой аналитической в самом широком смысле работы, способствующей исследованию и осознанию самим клиентом своей жизненной ситуации и своего поведения, необходимо безопасное для клиента терапевтическое пространство. В боуэновском подходе такое пространство создается посредством так называемой нейтральной позиции терапевта и эмоционально ровного, хотя и доброжелательного, взаимодействия с клиентом. «Представление о треугольниках дает возможность (терапевту) прочитывать свои эмоциональные реакции таким образом, что у психотерапевта появляется возможность контролировать собственную эмоциональную вовлеченность в эмоциональный процесс» [Теория семейных систем М.Боуэна, 2015, с.166]. Нейтральность предполагает предъявление терапевтом собственного устойчиво «не эмоционального», а «рационального» взгляда на жизненную ситуацию клиента и демонстрацию равно нейтрального отношения ко всем действующим лицам, что прежде всего обеспечивается отсутствием предвзятости терапевта и конечно реальных взаимоотношений с кем бы то ни было из включенных в жизненную ситуацию клиента лиц. «В процессе выстраивания (клиентом) отношений с каждым из родителей возникает множество проблем. Вот почему необходима помощь «тренера», имеющего личный опты работы с семьей. Без такой помощи крайне важные решения могут быть приняты на основе эмоций…» [Теория семейных систем М.Боуэна, 2015, с. 97]. Предполагается также сохранение спокойствия и нейтральности в реакциях на высказывания и действия самого клиента, аргументированное непринятие его негативных эмоциональных реакций и основывающихся на них «рационализаций», как бы «предписанных» семейной системой (т.е. возникших до собственного осознания ответственного принятия их клиентом) мотивов и поведения окружающих. Поддерживается «стремление (клиента) стать лучшим наблюдателем и больше узнать о семье…», что «…уменьшает эмоциональную реактивность. Это дает возможность наблюдателю быть «вне обвинения» и «вне гнева»… [Теория семейных систем М. Боуэна, 2015, с. 98]

Очевидно, что в некоторых случаях сама эта «нейтральность», «объективность» может восприниматься клиентом как  конфронтация «лично с ним» или даже «отвержение лично его», а не его позиции или его способа восприятия ситуации или т.п. (однако, такая «личностная» интерпретация так же не принимается и по возможности обсуждается). В этой ситуации возникает задача справляться с этой эмоционально переживаемой трудностью клиента, не терять с ним контакт, но и не принимать его эмоциональные интерпретации – оказывать поддержку, «встречаться» с его трудными чувствами, сохраняя и поддерживая способность клиента к рассуждению.

Терапевт также поддерживает клиента во всех его проявлениях, которые можно счесть конструктивными в логике заданного подходом рассмотрения высказываний, действий, интерпретаций и планов клиента.

Клиент оказывается в ситуации, в которой его жалобы, сложности или запросы «попадают» в этот заданный его собеседником (терапевтом) контекст, рассматриваются с определенных позиций и обсуждаются последним в указанной выше стилистике и манере.

Это в известном смысле определят и «репертуар» действий клиента. Он может оставаться на «территории» собственных эмоциональных реакций, не принимать или открыто сопротивляться предлагаемой интерпретации и предлагаемому терапевтом взгляду на ситуацию, действия его и других в ней, постепенно осваивать предлагаемые описания и идеи, частично принимать их или, наконец, осознанно разделять их и быть готовым опробовать новые поведенческие способы.

Что было бы большим упрощением, так это видеть такой процесс как простое проникновение или «укоренение» идей терапевта в сознании клиента. Речь здесь должна идти, очевидно, о гораздо более сложном взаимодействии. Мы имеем дело с процессом клиента, который невозможно определить как «линейно» детерминированный (отдельный вопрос – насколько терапевт в экспертной позиции видит дело именно так), хотя он безусловно разворачивается в непосредственной связи с линией действий терапевта. Последний является необходимым условием, «ограничителем», инициатором, «поддерживателем» развития собственной линии размышлений и осознаний клиента, однако, это не отменяет, не может подменить собой необходимости нахождения осознаваемого «заново» самим клиентом, в его собственной динамике. Если вдуматься, детерминистическое понимание отрицало бы нейтральность терапевта и превращало бы реакции клиента в автоматически обеспечиваемые. Именно в связи с этим во всяком терапевтическом подходе – правда в разной степени — говорят об ответственности клиента за результат.

Образно говоря, терапевт может стремиться как бы сужать «воронку» для возможных осознаний клиента, но всякая личностная задача и предлагаемое терапевтом содержание осознания и планирования необходимых действий, должно быть «обнаружено» клиентом в ходе терапевтического взаимодействия, и, если угодно, присвоено им в его собственном движении и контексте. В противном случае терапевтическая динамика невозможна. Таким образом, «продвижение» терапевтических идей и готовность клиента поведенчески реализовывать вытекающие из этого последствия, обеспечивается сложным, многоступенчатым процессом терапевтической коммуникации, по определению не могущим быть линейным.

Предмет исследования

Собственно исследовательский вопрос предпринятого анализа терапевтического диалога можно сформулировать тогда следующим образом:

Как выглядит двусторонний процесс терапевтического взаимодействия, в котором в какой-то момент времени клиент обнаруживает доступное для фиксации наблюдателей «извне» осознание – например, полезный для него вывод, подходящий ему поведенческий прием, демонстрирует принятие на себя ответственности и т.д., т.е. конструктивный, с точки зрения работающего в подходе М. Боуэна терапевта, результат процесса, такое как, свое собственное содержание, осознание, инсайт, прозрение, идею и т.п.?

Из каких основных «категорий» действий состоит линия терапевта и клиента в движении терапевтической беседы, приводящей в идеале к этому моменту? В каком соотношении оказываются «действия» терапевта и клиента по мере того, как разворачивается терапевтический процесс? Наконец, есть ли какая-то закономерность в сменяемости терапевтических действий самого терапевта и действий клиента, в рассмотрении и сопоставлении их линий во взаимодействии?

Исследовательский материал

В качестве исследовательского материала нами был выбран 10-минутный фрагмент индивидуальной терапевтической сессии А.Я. Варги с клиенткой Х, проведенной в подходе Мюррея Боуэна (вся информация, способная раскрыть персональные данные клиента, изменена в приведенной в Приложении дескрипции реплик, в целях сохранения конфиденциальности).

Сессия проводилась в рамках супервизионной работы, т.е. сессий, которые с согласия клиента показываются обучающимся терапевтической работе студентам (магистранты 1 года обучения Магистерской программы «Системная семейная психотерапия» департамента психологии НИУ ВШЭ). Всего с клиенткой было проведено 13 сессий. Анализируемый фрагмент относится к 11 по счету сессии.

Была выполнена детальная транскрипция распечатанного отрывка аудиозаписи длительностью 10 минут.

Клиентка, 33 года, обратилась к терапевту в связи с трудностями в общении с окружающими ее людьми — мужем, родителями, сестрой, ребенком («срывается» на ребенка), сложностями на работе.

Приводимый фрагмент беседы относится к сессии, на которую клиентка пришла с обдуманными пожеланиями о том, как бы ей хотелось строить общение, в тексте было много ожиданий от окружающих ее людей. Основным предметом анализа в приводимом фрагменте стали взаимоотношения клиентки с ее родительской семьей – сестрой и родителями, прежде всего, с матерью. Только на последних минутах сессии терапевт решает вернуться к важной для всей работы теме взаимоотношений клиентки с мужем.

Результаты

Первый этап исследовательской работы состоял в выделении основных «дескрипторов», которые в достаточно полной степени могли бы описать основные способы взаимодействия терапевта и клиента в терапевтическом диалоге.  При этом каждому «виду» дескрипторов в речи терапевта, были выделены «подобные» дескрипторы в речи клиента. Очевидно, что выделение этих основных категорий терапевтических действий сторон во взаимодействии предполагает некоторую схематизацию и упрощение, необходимость опустить целый ряд тонких нюансов. Вместе с тем, такое «укрупнение» делает возможной попытку увидеть в разворачивающемся процессе более общие закономерности его развития и динамики.

Нами были выделены следующие дескрипторы:

Основные «действия» терапевта:

Конфронтация (-1) — не принятие взгляда клиента на жизненное событие, ситуацию, действующего в нем персонажа, способа действия клиента в ней или способа действия в самом терапевтическом взаимодействии (например, эмоциональной реакции клиента вместо рассуждения, отказ от попытки посмотреть на ситуацию «со стороны», «объективно» и пр.).

Сохранение терапевтом «статуса кво» (0) – отсутствие направленной выраженной реакции на высказывание или действие клиента как, в целом, незначительные терапевтически, либо отложенная по времени по разным причинам реакция; «пропуск хода» (междометие или просто пауза).

Интерпретация (1) — терапевт дает интерпретацию, используя экспертный тон, рассуждающую/иногда приглашающую, «настойчивую» интонацию, с целью привести клиента в более рефлексирующую, рациональную, рассуждающую и осознающую объективные связи, позицию.

Интервенция (1)* – особенно важная интерпретация, выходящая за общий ход рассуждений, определенно вносящая «новость» в ход процесса.

Поддержка (2) – терапевт показывает клиентке, что понимает ее чувства, сочувствует ей или поддерживает ее рассуждения, идеи, планы.

Основные «действия» клиента:

Сопротивление (-1) — сопротивление видению ситуации, оценке или ее интерпретации, предлагаемой психотерапевтом.

«Поверхностное» принятие или «пропуск хода» (0) —  клиент не демонстрирует прямого неприятия, несогласия, однако, не наблюдается как отрицающей, так и принимающей динамики. Возможна просто не восприимчивость к декларируемому («пока не понятно»), пауза, передышка во взаимодействии, не готовность отстаивать свою позицию и пр.

Рассуждение (1) — клиент включается в процесс, частично принимает, хотя бы частично начинает осваивать предлагаемое терапевтом видение, интерпретацию (например, использует предлагаемое терапевтом определение), но пока не «присваивает» ее себе;

Новое рассуждение (1)* — рассуждения не в привычной, а в новой зоне восприятия ситуации, отношений и т.п.

Принятие терапевтического описания, интерпретации, задания (2) – клиент демонстрирует осознание, обнаружение важной для него идеи, делает выводы, берет на себя ответственность, готов пробовать новый для себя способ действия и т.п.

Далее с помощью выделенных дескрипторов был проведен детальный анализ диалога в выбранном фрагменте терапевтической беседы с учетом взаимовлияния терапевта и клиента. (Оговорим, с самого начала оно понимается не как равное. Реакции терапевта заведомо не могут быть автоматическими, «естественными», они заданы не только непосредственно материалом, определяющим тактику, но и стратегическими целями работы терапевта).

На этом этапе нами была получена экспертная оценка предложенного нами описания процесса от двух психотерапевтов, работающих в подходе М. Боуэна[1]. Мы получили также обратную связь от самого терапевта (последняя не рассматривалось как собственно экспертная оценка, однако, могла внести любопытные дополнительные данные для понимания анализируемого процесса).

Мы присвоили каждому коммуникативному посланию терапевта и клиента номинальное цифровое обозначение и изобразили результаты на графике с использованием разработанной шкалы дескрипторов. Таким образом процесс приобрел графическое выражение.

В результате был предложен вариант наглядного графического представления отрывка беседы как процесса, имевшего определенную динамику и развитие. На него нанесены отдельно линия ведения разговора терапевтом и линия терапевтических реплик клиента. Диапазон колебаний этих линий задан конфронтацией и принятием с «промежуточными» вариантами (см. ниже).

Обсуждение результатов

Прежде всего коротко обратимся к результатам полученной нами экспертной оценки как самого принципа выделения дескрипторов, так и отнесенности высказываний терапевта и клиента к той или иной категории. Пользуясь возможностью, авторы статьи выражают благодарность экспертам за участие в исследовании.

Оба эксперта не высказали возражений относительно предложенной авторами системы категорий (правда категории со звездочкой были добавлены на последнем этапе анализа и экспертам не предъявлялись, однако, они представляют собой лишь уточнение внутри одной большой категории дескрипторов). По результатам экспертной оценки отнесенности высказываний к той или иной категории авторами был внесен ряд правок. Экспертами было выдвинуто в общей сложности девять замечаний, два из которых у обоих совпали. Эти правки были приняты авторами.

Ряд высказываний терапевта, которые были расценены авторами, как «интерпретация», экспертами были отнесены к «конфронтации».  Из четырех подобных замечаний авторы согласились с двумя. Кроме того, ряд реплик терапевта были расценены экспертами, как проявление «поддержки», в то время как авторы усмотрели в них «интерпретацию» или «пропуск хода». С одним из таких замечаний авторы согласились, внеся соответствующие изменения в график (см. Приложение).

Терапевт целиком согласилась с классификацией ее высказываний, предложив альтернативную интерпретацию трех высказываний клиента. В замечаниях предлагалось фразы, расцененные авторами как «сопротивление», считать «рассуждениями». С одним из таких замечаний авторы согласились, внеся в график соответствующие изменения.

Итак, если посмотреть на общую схему (см. Приложение 2), представляющую заключительную часть сессии, весь ход процесса можно условно разбить на следующие периоды:

 

Первый фрагмент, см. рисунок 1 (1 — 4). Анализируемый нами фрагмент беседы начинается с вопроса, представляющего собой не просто запрос информации терапевтом, а, как и всегда в терапии, приглашающий клиента к размышлениям по предлагаемом поводу: «Я вот знаете чего не понимаю..» (стоит обратить внимание на форму, включающую клиента в размышление, совместное движение). Первый анализируемый фрагмент дает средние амплитудные «колебания» действий терапевта от рациональных рассуждений к конфронтации уже высказанных ранее или предполагаемых идей клиента (1, -1) («Формально они отняли у детей некую собственность», «Но почему-то вы делаете очень далеко идущие выводы» и т.п.).

В рамках этого фрагмента клиент начинает «колебаться» в средней амплитуде от рациональных рассуждений до открытого непринятия утверждений терапевта (1, -1) («Они просто нас обворовали», «Но они что–то еще говорили, какие-то гадости» и т.п.). Этот фрагмент можно назвать периодом очередного рационального и критического обмена.

Рис. 1. Фрагмент 1, реплики 1-4

Следующий, второй фрагмент графика, см. рисунок 2 (4 — 6). Размеренный обмен репликами сменяется как бы «атакой» — большей амплитудой действий терапевта. Она задается движением от «пика» эмоционального принятия и поддержки («Сомнений нет», «Я понимаю, что это зона такой тревоги….») через рациональное рассуждение к конфронтации, сопровождаемые юмором и даже иронией («….вы сразу утекаете…», «…что вы сразу в какие-то прям горелые пироги и прабабушек отваливаете»).
На фоне такой активности терапевта, ответы клиента, напротив, находятся пока на условном «плато» и в малой активности. Есть только один момент, когда клиент реагирует на поддержку терапевта: «да» (6) в ответ на очередное принятие ее чувств, которое демонстрирует терапевт.

Рис.2. Фрагмент 2, реплики 4-6

Третья фаза, см. рисунок 3 (7 — 16). Мы видим, как теперь словно «в ответ» на состоявшееся «наступление» терапевта, клиент сначала дает небольшой первый пик рациональных рассуждений, но постепенно, через «пропуск хода» вновь уходит, в негативную реакцию на предлагаемый терапевтом взгляд и развивает свое привычное понимание ситуации с родителями («Поверить, что мы бы им помогали они никак не могли», «Они не верят, никому не верят» (14-15)).
Следует  очередное конфронтационной высказывание терапевта («нет, ну это было после того») и его рациональное развитие («а это было раньше, до того»),  что  вызывает переход клиент опять к более выраженной  зоне «средней» активности от рационального рассуждения (16) до сопротивления предлагаемой  логике терапевта («Да, они замыслили», «Я думаю, у них просто был такой план…….», «…а решать какие-то проблемы они совершенно не умеют», и т.д.) Т.е. клиент вновь «движется», но пока видимого результата это движение не достигает.

Рисунок 3. Фрагмент 3, реплики 7-16

Четвертая фаза, см. рисунок 4 (17-20) условно начинается с того, что терапевт на этом «челночном фоне» как бы  «застревания»   клиентки совершает важную интервенцию, внося очевидно неожиданное для клиента утверждение: «Т.е. получается, они вас боятся», переворачивающее ее привычный взгляд на ситуацию. Это вызывает большую амплитудную активность клиентки — от размышления: «Боятся?» до сопротивления: «Нет, мне кажется, что мы им мешаем…» (18). Терапевт продолжает эту линию, развивая и закрепляя теперь уже рациональный взгляд: «ну да», «….боятся, что вы…» (18). Клиент в ответ как бы делает первый «выход на встречу» — вопрос-размышление «Бояться, что не дадим…?» Это тут же поддерживается терапевтом с помощью повтора реплики клиентки, в том числе интонационно (20).
Однако, пока к перелому ситуации — изменению оценки ситуации клиентом и ее позиции, как будет видно из дальнейшего развития беседы, это все же не ведет.

Рис. 4. Фрагмент 4, реплики 17-20

В условно пятом фрагменте (20-28) мы видим, как клиент постепенно покидает зону «рассуждений» через машинальное согласие: «Ну да», и вновь в очередной раз выходит в зону «сопротивления» —  негативных, обобщенных оценок: «Вообще не понимают в принципе», «Они просто очень жадные люди» (20). Терапевт на этот возврат решает реагировать «пропуском хода» -«хм» (20), впрочем, достаточно иронично.

Затем терапевт вновь активизируется — следует ряд более активных действий терапевта – рационализирующих, приглашающий к размышлению, реплик: «А чего они боятся? Почему не хотят разговаривать?», «Если он не…, что это будет означать?» (21-23), конфронтационных: «Это у вас такая картинка» (25), вновь рассуждающих: «Не очень понятно, правда…», «не очень понятно» (27-28) и опять мягко конфронтирующих: «Это не факт, это ваше видение».
Такая тактика терапевта реализуется на фоне «обороны», сопротивления клиента: «Этого я не могу сказать. Разговаривать они не хотят…», перемежающегося как бы машинальными репликами или формальным согласием: «Не знаю», «Она да» (24-26), и вновь возникающей негативной интерпретацией: «Она начинает, выдумывать, врать..» (27) и «…. она все время старается, чтобы все было по ее» (28).

Рис. 5. Фрагмент 5, реплики 20-28

В следующем шестом фрагменте (30-34), мы видим, как наконец вслед за предыдущей «низкой» фазой преимущественного сопротивления, клиентка переходит к рациональному рассуждению (30) как бы на поле предлагаемого терапевтом взгляда: «А почему она так делает? Не знаю, может быть неуверенность какая-то, ну обычно люди из-за страхов каких-то так делают…». Ее шаги получают поддержку терапевта, что на графике отражается зубцом «принятия» — уважение к мнению клиентки: «Вы считаете, это мамин был план?» (31). На что клиентка вновь демонстрирует «спад» в отрицание — через рациональное рассуждение, опять переходит в конфронтацию предлагаемой логике, к обвинению: «Он сильно испортился..», «Если бы бабушка была жива…. Конечно, было бы такое невозможно в принципе» (32).

Сталкиваясь с обидой клиентки, утратой (31-32), терапевт делает следующий поддерживающий шаг – дает прямую поддержку: «..Ну да, после их смерти, конечно» (33). Клиент в ответ казалось бы вновь предпринимает попытку рассуждения на основе сотрудничества через рациональную реплику: «Вот этого я не знаю» (31), после чего вновь «падает» (в анализируемом фрагменте это уже четвертый такой спад) в обвинения, негативную оценку других: «Он сильно деградировал…», «…начинает выворачивать.. все должно быть по ее..» (33).

Однако, в конце этого фрагмента клиентка «выныривает» на уровень рефлексии, рассуждений — пусть сумбурных, эмоциональных, но приводящих к важному терапевтически выводу, свидетельствующему об осознании, что ее действия разворачиваются в формате, который она осуждает у других: «Я понимаю, что у меня это тоже есть. Мне не хотелось бы этого повторить», «Это все ужасно» (34).

Это важный момент анализируемого фрагмента. В логике общего движения – это первое значимое терапевтическое продвижение. Но оно все же не закрепляется.

Рис. 6. Фрагмент 6, реплики 30-34

В условно седьмом фрагменте (35 — 41) мы видим, как тут же происходит «откат» в конфронтацию: «Это я тряпкой папу называю своего сейчас» (35). Это линия «обороны» или сопротивления клиента, который теперь продолжительное время остается в конфронтационной логике (до 38), вновь сопровождается повышением амплитуды действий терапевта – конфронтируюшими репликами: «Вы в соперничестве с мамой…», насмешливыми: «Куда вы запрыгиваете мозгом своим…» (39), перемежаемыми видимыми «зубцами» принятия: «Конечно, вам это все неприятно» (36),  поддержки: «Да, абсолютно» (41).
Нельзя не обратить внимание, что на удлиненных фрагментах сопротивления клиента или конфронтирующего «наступления» терапевта обязательно случается хотя бы один момент принятия терапевтом чувств клиентки с дальнейшей рациональной аргументацией (41).

Рис. 7. Фрагмент 7, реплики 35-41

Восьмой фрагмент беседы (41 — 50) — это период нового обмена рациональными и исследовательскими соображениями с обеих сторон с более спокойной амплитудой, но важными новыми терапевтическими интервенциями — приглашениями терапевтом клиента к рефлексии: «Сколько ей лет?»  (рациональный взгляд на реальный возраст сестры), рациональная обратная связь: «Я считаю, что вы очень реагируете. Ваша сестра – взрослая женщина» (41) и т.д.
Важный момент фрагмента — интервенция – предложение нового вывода: «Понятно, понятно, но вы-то делаете то же самое, что она (мать)…» (47), и с усилением: «Но и вы все время пытаетесь, например, про сестру заступить туда (на территорию матери)» (47), «Ну странная ситуация, да?» (49). Клиент же движется от частичного принятия: «Ну да», «Да это я тоже пытаюсь» (47) к сопротивлению: «Ну не совсем так» (49), «Не вопрос в том, чтобы…., а в том чтобы…» (50).

Рис. 8. Фрагмент 8, реплики 41-50
Девятый фрагмент (51 — 55) вызывает к жизни новую, уже третью по счету активизацию конфронтационного и рационального «наступления» терапевта на поле обсуждаемой темы: «Но получается-то что?» (51), «Вы, так сказать, концентрируетесь на том, какая она плохая мать…» (53), «Ну мы-то знаем, что она слышал то же самое» (55). Клиентка, казалось бы, вновь на «низкой» фазе сопротивления и аргументации привычного взгляда: « ..у нас с ним особого контакта и не было, .. нам запрещали» (54).

Рис. 9. Фрагмент 9, реплики 51-55

Однако, в десятом фрагменте (55 — 62) видно, что клиент после сопротивления (55) возвращается в зону рациональных рассуждений, хотя и с повторяющимися время от времени выходами в конфронтацию: «Я ее осуждаю, как мать… не только как мать свою, и мать своей сестры» (60, 61). На этом этапе происходит поверхностное, но все же принятие предлагаемой терапевтом и «разоблачающей» ее позицию интерпретации или предлагаемого терапевтом определения.

Терапевт же удерживается на достигнутом продвижении, настойчиво закрепляет это видение, выводящее клиентку из позиции «жертвы неадекватных действий» матери, как бы предлагая клиенту следовать в этих рассуждениях за собой:

Т: «Ну видимо, вы ругались»

К: «Ругались, конечно»

Т: «Дрались?»

К: «Дрались» и т.п.  (56 — 57 – речь о клиентке и ее сестре)

Рис. 10. Фрагмент 10, реплики 55-62

На последней одиннадцатой фазе (62 — 66) терапевт предпринимает новую интервенцию — использует принятую клиентом интерпретацию взаимоотношений с матерью для того, чтобы вернуться к исходной теме беседы: «Если мы вспомним начало нашего разговора…» (62), «…от вашего мужа идет ровно тот же посыл» (63). Терапевт опирается при этом на информацию самого клиента: «По крайней мере вы его (мужа) так слышите» (64).

На этом этапе клиент начинает двигаться за терапевтом, сначала как бы машинально, затем включается с сотрудничающим вопросом: «Да. И что это означает?» (64), демонстрирующим готовность наконец действительно услышать интерпретацию. Это дает возможность терапевту развить ее: «Ну то, что этот ваш способ восприятия и действия, он укоренен в нарративах и там стереотипах вашей семьи» (65). На это клиент отвечает еще сомневающейся, но уже рассуждающей, а не сопротивляющейся репликой: «Ну хорошо, а как? Правда, опять вопрос как? Если для того, чтобы выйти из стереотипов с мужем, надо выйти из стереотипов с родителями…» (65). Идет активная работа клиента, и терапевт «пропускает ход», как бы оставляя место для дальнейшего движения клиента. Далее мы наблюдаем пик осознания и клиентского принятия предлагаемого терапевтом взгляда с выводом, обращенным на себя, на необходимость менять свои действия: «Мне надо как-то же научиться с ними… пытаться по крайней мере как-то взаимодействовать» (65). Это явное терапевтическое продвижение – с осознанием, принятием ответственности, готовностью действовать. Продвижение немедленно получает
поддержку терапевта: «Прекрасная мысль» (66).

Рис. 11. Фрагмент 11, реплики 62-66

На этом сессия завершается.

Глядя на график в целом (Приложение 2), мы наблюдаем следующие закономерности терапевтической динамики:

Первое – в целом по «рисунку» этого фрагмента амплитуда действий терапевта в целом больше — линия терапевта как бы «обволакивает» линию клиента.

Второе – по ходу движения возникает несколько зон совместности клиента и терапевта – преимущественно на рациональной, рассуждающей основе.

Важную часть динамики составляют зоны попеременного «выхода» на авансцену терапевта (5 — 7; 26 — 28; 35 — 40; частично 47 – 54) и клиента (14 — 18; 32 — 34; частично 59-64).

Видны зоны «отступления» терапевта, которые как бы дают возможность клиенту развить какое-то движение в размышлениях и понимании. Однако терапевт сразу включается при сопротивлении клиента, возврате в привычный ход рассуждений. Другими словами, отступление терапевта – это скорее терапевтический ход, подчиняющийся логике развития диалога, учета собственной динамики клиента.

И затянувшееся сопротивление, и, напротив, продвижение клиента вызывают реплики принятия или поддержки клиента терапевтом. В первом случае поддержка может сменяться развитием дальше некоторого аргументированного рационального рассуждения.  Достигнутое продвижение подчеркивается очень явно.

Терапевтическая конфронтация, очевидно, не может быть и не бывает «тотальной». Другими словами, «симметричность» взаимодействия сменяется по инициативе терапевта комплиментарностью – терапевт тем самым дает образец гибкого реагирования и коммуникации. В этом смысле могут быть «терапевтичными» не только содержательно сами послания, интервенции и поддержка (хотя они составляют, конечно, важную часть беседы), но и сама динамика процесса, его гибкость или контекст, как определил бы это Г. Бейтсон [Бейтсон, 2016]. Таким образом, можно предположить, что клиент обучается, не отслеживая это сознательно (ведь клиент занят содержанием процесса), этой гибкости, ему предлагается функциональный способ действия и коммуникации.

Наконец, весь процесс выглядит как волновой, состоящий из нескольких попыток терапевта предложить видение, перестроить систему оценки и отношений на конкретном содержательном поле, и реагирования клиента, его встречного движения. Видно, как несколько раз в движении клиента происходит как бы откат назад, пока наконец не случается — сначала смена зоны колебаний (в первых фрагментах не столько в зоне сопротивления, сколько в зоне рассуждений), а потом — перелом. В свете достигнутого перелома становится очевидным, что предпринятые попытки, имеют важную, как бы аккумулирующую основание для «перелома», функцию.

Таким образом,

1) представляется обоснованным выделение предложенных категорий взаимодействия. Вероятно, этот (или несколько модифицированный) вариант категоризации можно использовать в дальнейших исследованиях терапевтического взаимодействия.

2) Графическое изображение позволяет увидеть более целостно динамику развития процесса, заметить повторяющиеся или видоизменяющиеся фазы процесса, отрефлексировать логику процесса и, возможно, в этой, более отрефлексированной форме, опираться на такую логику в последующей терапевтической работе.

Представляется, что в дальнейшем было бы интересно продолжить исследования в следующих направлениях:

  • Исследовать, насколько выявленные закономерности характерны и отражают специфику подхода М.Боуэна.
  • Как выглядел бы микропроцесс в другой терапевтической логике.
  • Какую роль играет в динамике процесса сложный комплекс действий, позиций и установок терапевта, который можно назвать индивидуальным стилем.
  • Какой вклад в динамику процесса вносит системный характер взаимодействия, возникший именно у этого клиента и этого терапевта.

Однако на этом этапе, важно уже то, что предложенный набор «категорий» анализа и графического изображения терапевтического диалога, может быть полезен для обнаружения существенных закономерностей в такой сложной реальности, как процесс психотерапевтического взаимодействия.

Литература:

  1. Bowen, (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York (Aronson) 1978.
  2. Kerr, E., & Bowen, M. (1988). Family evaluation. WW Norton & Company.
  3. Sidnell,, & Stivers, T. (Eds.). (2012). The handbook of conversation analysis(Vol. 121). John Wiley & Sons, 844 p.
  4. Бейтсон Г. (2016) Разум и природа. Неизбежное единство. М.: ЛИБРОКОМ, Едиториал УРСС, 256 с.
  5. Бусыгина, Н. П. (2013). Методология качественных исследований в психологии: Учебное пособие. М.: НИЦ Инфра-М.
  6. Варга, А., & Бейкер, К. (Eds.). (2018). Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика. Litres, 496 с.

 

[1] Члены Общества семейных консультантов и психотерапевтов, преподаватели магистерской программы «Системная семейная психотерапия»:  Климова Светлана Владимировна (клинический психолог, индивидуальный и семейный психотерапевт, работающий в системной модели, Фисун Елена Викторовна  -системный семейный психотерапевт,  Оба эксперта получили подготовку  в подходе М.Боуэна и  используют его в своей практике.